北京中医药大学东方医院麻醉科  李倩  邓硕曾



   麻醉科医生早已不是只管手术室内麻醉的“铁路警察”了，据熊利泽领导的团队报道，目前国内由“麻醉科”改名为“麻醉与围术期医学科”的医院已超过100家，令人鼓舞，它体现了麻醉医师的责任担当和奋斗目标。但是有外科专家认为，麻醉科的改名超过了工作范围，“难于单独承担”。笔者坚定认为，麻醉医师在落实术前、术中和术后即围术期的全面服务中，为促进患者术后早期康复（ERAS）和人文关怀中，正发挥应有的积极作用。麻醉科改不改名，麻醉医师也是围术期医师，以下从五个方面进行探讨。


一、术前评估开启围术期进程


  是凡80岁以上高龄和重危手术患者，我院外科、骨科和妇科都要请麻醉科评估手术风险，“能不能手术问问麻醉科”，能麻才能收住入院或由内科转外科。麻醉科是跨学科的科室，要从小麻到老，从头麻到脚，麻醉科与内、外、妇、儿和老年学科已经形成命运共同体。因此麻醉医师必须内外兼修，苦练内功，在术前评估中要具备心血管功能、脑功能、呼吸功能、肾功能、内分泌及出凝血等多方面的知识。


  麻醉医生首先是一个医生，而且是全科医生才能面对复杂的临床问题。在术前评估中做到三个“善于”：即善于发现问题，善于追踪问题和善于研判问题。作为围术期医生不仅具备内外科知识，熟悉各项临床化验和影像学检查，还要深入病房，研究和识别麻醉手术风险，为外科医生建言献策，并把医学人文融入术前评估中，勇于担责，不惧风险，我们不要求麻醉医生做一名能诊断会治病的医生，但要求麻醉医生是一名爱心无限，眼光敏锐，头脑清晰的围术期医生。


二、术中麻醉安全有效与水平提升


   麻醉医生是生命保护神，麻醉安全有效是“麻醉之大者”，其中安全尤应放在第一位。为此麻醉医师要守护五大生命特征：呼吸、血压、心率、疼痛和体温；做好五大保护：心、脑、肺、肾和血液。减少术中出血和输血不仅是外科医师的责任，麻醉医生做好术中控制性降压，术中血液回收和加强凝血功能也责无旁贷，以节约用血为己任，实现血液“红色”保护。


   麻醉的两大支柱是镇静、镇痛。目前已禁忌深麻醉，主张浅麻醉，即在全麻诱导后将麻醉深度逐渐回调至中深度镇静/镇痛水平［7］［8］。目前更主张大力开展神经阻滞并与镇静/镇痛进行有机组合，以促进术后早期康复。


   近年来，在超声引导下我国外周神经阻滞蓬勃开展，呈现出从脊神经向外周神经干、神经分支、肌肉平面和肌筋膜间隙阻滞的各种场景，可谓百花齐放。比如在髋筋膜间隙阻滞下行髋关节置换术。外周神经阻滞的主要优点是阻断外周伤害性刺激向中枢传导，从源头上切断疼痛和交感应激反应，而且对呼吸和循环的影响较小，这对高龄和危重患者的手术更具优势。


  为了减少阿片类药的不良反应，目前多提倡少阿片麻醉（opioid reduced anesthesia，ORA）。ORA最近受欢迎的辅助药物之一是右美托咪啶（DEX）。DEX是α2肾上腺素能激动药，既加强镇静镇痛，又不影响清醒和呼吸，其作用靶点位于脑干蓝斑核、脊髓背角及外周的Aδ和C纤维，具有中枢兼末梢的双重阻滞作用，既可全身应用也可加入局麻药中进行神经阻滞，从而延长镇痛和感觉阻滞时间。但需注意其心动过缓和低血压等副作用。


三、术后镇痛、随访与人文关怀


    术后采用多模式镇痛已形成共识。WHO镇痛三阶梯治疗同样适用于术后急性疼痛，主要应用阿片类药、非类固醇抗炎药加其他辅助用药。麻醉医生应用好术后镇痛泵，无论是病人自控静脉镇痛（PCIA）还是自控硬膜外镇痛（PCEA），术后均需随诊观察，了解镇痛效果和不良反应。采用无线镇痛管理系统（电子微量泵），可为实现监视、显示、管理和数据保存提供方便。术后随访是围术期医生的主要工作，我们不仅要关注术后康复，还要给患者送温暖、送关怀、送健康知识，大力宣传禁烟少酒等。


四、无痛胃肠镜点亮日间麻醉


   发展无痛胃肠镜是围术期麻醉科与消化内科强强联合的硕果，深受患者的欢迎。无痛胃肠镜无需住院，当日可以回家，极大方便患者，是日间麻醉的典范。日间麻醉已成为麻醉围术期的亚专业，并固定高年资的麻醉医生进行管理。


   无痛是一种多元化的镇静、镇痛技术，它不是全麻。其麻醉深度为中度至深度镇静/镇痛，避免患者进入低通气、低血压和心动过缓的全麻状态。目前镇静/镇痛药的组合有舒芬太尼 丙泊酚，纳布啡 丙泊酚以及艾司氯.胺.酮 丙泊酚等多种方法。随着新型镇静、镇痛新药的开发，我们今后将不断更新药物的组合和应用，使无痛技术更安全更有效。


五、麻醉新药的研发和转化


  刘进教授领导的麻醉医师团队能够从床旁实践中以发现问题，再以问题为导向，通过研究新的药品，再应用于临床，在转化医学方面取得了很好的成绩，给麻醉医师围术期的科研做出榜样：即从临床中来，再回到临床中去，使患者获得好的临床效果。今年他们最突出的成果是环泊酚的问市和临床应用，环泊酚比丙泊酚强4~5倍，前者具有起效快、恢复快、效价高和注射痛少等特点，属于短效GABA受体激动药，目前该药已审批的适应证有消化道内镜检查和成年患者全身麻醉诱导。环泊酚的开发为围术期做出了贡献。


结语


   总之，从术前评估，术中麻醉管理，术后镇痛，无痛胃肠镜开展及麻醉新药的研发五个环节看，麻醉科无论更名与否，麻醉医师也是围术期医师。加强麻醉及围术期医学科的建设，就是加强麻醉医疗服务能力建设。由于围术期工作量大，增加麻醉护士编制有助于克服麻醉医师短缺问题。


   麻醉科与外科是命运共同体，是“同一个战壕的战友”。麻醉医生要多学习内外科知识，用内外科的基础和临床理论武装自己，并将这些理论与麻醉的专业相融后，更好应对围术期遇到的问题和挑战。从临床和科研两个层面，以围术期为切入点，不断改进和提升围术期的医疗服务水平。因此麻醉医生也是围术期医生，麻醉科也是围术期医学科而不是单纯麻醉。这是学科发展的必然，也是麻醉医生奋斗的目标。我们将和外科、内科及其他兄弟科室一道，密切协作和通力合作，为促进患者术后早期康复而共同努力。