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22 06.2010

PET-CT对临床肿瘤决策的影响

来源:西安高新医院有限公司   点击:5233     打印

PET-CT对临床肿瘤决策的影响

正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)是一种无创性检查,可以动态定量地从分子水平观察肿瘤组织的细胞代谢等生物学特征,是目前…….。临床PET应用于临床已有10余年历史,检查病例的数量明显增加,在美国目前台数,检查病例数,国外的临床医生对于如何合理使用PET从而指导肿瘤临床实践积累了许多经验,特别是PET/CT检查的形态学和功能显像,使得临床评价更加精确,对PET与PET/CT的临床应用价值也有了许多新的认识,并且已经在多个方面包括肿瘤的诊断分期﹑治疗计划的制定﹑治疗效果的评价﹑病情复发的评估﹑疾病预后的预测等方面影响了肿瘤临床的实践,18F-FDG以外的示踪剂的应用将有可能根据疾病的遗传学标记获得患者特异的个体评价。
    1.PET与PET/CT对肿瘤诊断分期的作用
    绝大多数肿瘤摄取18F-FDG增加,在PET上表现为但18F-FDG PET在某些肿瘤中的诊断价值有限,如甲状腺﹑肾细胞癌。分化好的肿瘤﹑肿瘤细胞较少和产生粘蛋白的肿瘤如支气管肺泡癌和导管内乳头状粘液癌摄取18F-FDG较少。肾脏和膀胱肿瘤也很难用18F-FDG PET检测,因为18F-FDG 是从尿中排泄的。
    18F-FDG PET诊断肿瘤是有价值的,但缺乏肿瘤特异性,而且多种正常器官也有18F-FDG摄取增加。脑组织﹑心肌﹑扁桃体﹑唾液腺﹑反应性增生淋巴结﹑肝脏﹑胃肠道﹑睾丸和肌肉等18F-FDG摄取增多。非肿瘤性病变18F-FDG摄取率也会增加。头颈部良性肿瘤﹑肠道腺瘤﹑炎症组织等可有与恶性肿瘤相似的高摄取率。
    18F-FDG PET可以显示传统的影像学检查未能发现的病灶,从而改变疾病的分期。淋巴瘤是一种累及全身多处淋巴结的疾病,检查出受累的淋巴组织和其他器官是正确分期的前提。Moog等[1]发现60例淋巴瘤患者在进行18F-FDG PET检查后其中8%的患者的分期上升。Schoder等[2]的回顾性研究发现18F-FDG PET检查后,21%的患者的分期提高,60%的患者的治疗方案发生改变。一项前瞻性研究[3]纳入88例霍奇金淋巴瘤患者,与常规分期方法比较,18F-FDG PET使20%的患者分期发生变化,18%的患者的治疗方案发生改变。
    PET/CT可作为宫颈癌FIGO分期B期以上患者分期的补充。Loft等[4]将120例宫颈癌患者分为两组:一组行根治性子宫切除术,包括淋巴结清扫;另一组进行化放疗。与病理和/或随访的结果比较,27例PET/CT检查后行根治性子宫切除术的患者,23例显示无盆腔淋巴结累及,其中22例为真阴性,1例为假阴性,另4例PET/CT显示为阳性,其中3例真阳性,1例假阳性。阳性预测值75%,阴性预测值96%,敏感性75%,特异性96%。
    PET在非小细胞肺癌﹑乳腺癌﹑食管癌﹑结直肠癌﹑头颈肿瘤﹑淋巴瘤﹑黑色素瘤﹑肉瘤等肿瘤的再分期中有良好作用,敏感度80~95%,特异度75~90%,准确度80~90%。CT﹑超声内镜下细针穿刺和PET/CT三种检查方法在食管癌化放疗新辅助治疗后再分期中,对T4与T1-3区分正确率分别为76%、80%和80%,对淋巴结判定正确率分别为78%、78%和93%,完全缓解判定正确率分别为71%、67%和89%。
    G-CSF和EPO可使骨髓﹑脾脏18F-FDG摄取增加 [5],给这些区域病灶的评价带来困难,通常在停药3周后摄取值回复至基线水平。化疗抑制后骨髓恢复期也会增加18F-FDG的摄取。
    2.PET与PET/CT区分肿瘤的恶性程度
    肿瘤恶性程度不同,摄取18F-FDG 的能力也有区别。肿瘤恶性程度高,肿瘤细胞增殖能力强,细胞代谢较快,利用葡萄糖较多,摄取18F-FDG 也会增加。因此理论上可以利用18F-FDG的摄取强度区分肿瘤的恶性程度的高低。但是多数研究认为PET不能区分惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤,只有Schoder的一项研究[6]发现PET可以区分恶性程度不同的淋巴瘤,该研究纳入了97例患者,惰性淋巴瘤的SUV<13,23/63(36%)侵袭性淋巴瘤SUV也小于13 ,但多数侵袭性淋巴瘤的SUV较高,因而该作者认为若SUV>10,则侵袭性淋巴瘤的可能性很大。
    3.SUV的高低对治疗决策的影响
    惰性淋巴瘤的治疗有时采取等待-观察的策略,除非CT显示病情明显恶化时才采取积极的治疗措施。如果18F-FDG PET随访显示SUV值升高,即使病灶无明显增大,也要考虑治疗。但PET还不能预测惰性淋巴瘤的治疗反应。
    4.PET与PET/CT早期预测肿瘤治疗的疗效
    肿瘤治疗后能否达到缓解,检测指标主要基于临床表现和常规的影像学检查,即主要依赖于肿块的大小来判断,这种变化常在治疗一定时间后才会发生。肿瘤细胞经有效治疗后转运葡萄糖能力的降低先于肿块的缩小,PET/CT由于具有形态学和功能显像的特性,在监测疗效方面具有优越性。如果能够早期判断药物是否有效,可以避免不必要的无效治疗,从而减少副作用,减轻经济负担,并可及时更改治疗方案。
    Kostakoglu等[7]将PET检查局部活性高于周围背景活性就定义为PET阳性,对30例NHL或HD化疗1周期前后进行18F-FDG PET检查,结果治疗1周期后15例残留阳性病灶,其中13例(87%)复发或从未取得缓解,其余2例在18个月后临床复发。Mikhaeel等[8]对121例NHL患者化疗2~3周期后做PET检查,中位随访24.4个月,PET阴性者5年无病生存率88%,而PET阳性者仅有16.2%。因此PET阴性强烈提示取得缓解,并很可能获得长期缓解。Weber等[9]在含铂方案治疗NSCLC前后进行PET检查,结果发现化疗1周期后PET测定的代谢学反应与通常使用的实体瘤疗效评价之间具有很好的相关性,获得代谢学反应者中位至疾病进展时间和中位生存时间分别为163天和252天,长于没有取得代谢学反应者的54天和151天。NSCLC病人服用吉非替尼两次后,PET即能显示病灶的18F-FDG摄取明显下降。
    此外,治疗以后CT发现的残留肿块有时并不残留肿瘤活性病灶,18F-FDG可以区分治疗后的纤维化团块和具有活力的肿瘤病灶。对27例患者回顾性研究,其中15例残留病灶作了活检,另外12例中11例长期随访无病生存,与CT相比,18F-FDG PET判断残存肿块是否残留有活力的肿瘤组织的特异度高(92% vs 17%,P<0.001),准确性好(96% vs 63%,P<0.05)阳性预测值高(94% vs 60%,P<0.05)。Mikhaeel[10]用PET和CT研究 49例侵袭性NHL的缓解情况,45例治疗前后做了PET,33例治疗前后作了CT,结果治疗以后PET仍然阳性者100%复发,而PET阴性者只有17%复发。Zinzani等[11]回顾性研究75例霍奇金淋巴瘤或侵袭性NHL标准化疗加或不加放疗后PET或CT再分期发现,PET再分期的阳性发现和复发之间存在相关性。治疗结束后只有16例(21%)PET阳性,随访发现14/16例复发或疾病进展(中位时间在化疗完成后9个月),59例PET阴性者中无一例局部复发(P=0.00001)。PET和CT联合观察,治疗后CT阴性而PET阳性的5例中有4例在3~12个月后局部复发或进展;30例CT阳性而PET阴性者在6~15个月内无一例复发。
    研究显示,PET在化疗一个疗程后就可预测乳腺癌新辅助化疗的病理学缓解,其他如淋巴瘤﹑非小细胞肺癌﹑头颈肿瘤﹑食管癌﹑胃癌﹑肝转移癌等在化疗的早期就有葡萄糖代谢的降低。如果治疗后早期PET SUV无下降,通常提示该治疗方案无效,但是早期PET检查评价疗效的最佳时机需根据肿瘤类型和治疗方法的不同而确定。目前需要通过临床研究来确定如何通过早期PET检查评价当前治疗的疗效和选择最佳的治疗方法。
    5.PET与PET/CT监测肿瘤复发
    在肿瘤标记物已升高而无症状的病人中,用PET监测可以发现隐性复发病灶。有学者用全身PET检查了27例可能复发的乳腺癌病人的61个病灶(恶性或良性),按病人数统计,16/17例PET正确判断为复发/转移,8/10例PET正确判断为无复发,敏感度94%,特异度80%,准确性89%。按病灶数统计,46/48 PET正确判断为复发/转移,11/13正确判断为无复发,敏感度96%,特异度85%,准确性93%。另一项研究对36例随访时肿瘤标记物升高但CT检查阴性者进行PET/CT检查,发现111个SUV增加的病灶。30/36例(83% )和85/111个病灶(77%)最后确定为复发。
    6.PET判断疗效的标准
    1999年EORTC提出PET测定判断疗效的建议[12]:SUV值比基线水平增加25%,认为是疾病代谢性进展(progressive metabolic disease)。SUV在化疗1周期后下降15~25%,一个以上周期治疗后下降25%以上,认为是部分代谢性缓解(partial metabolic disease)。肿块的18F-FDG摄取完全消失称为完全代谢性缓解(complete metabolic disease)。这些指标作为寻找早期或中期PET检查预测复发或无病生存期的预后因子时是有用的。
    7.PET与PET/CT用途的拓展方向
    PET与PET/CT在肿瘤的诊断﹑分期和判断疗效等方面取得了不错的成绩,但在这些方面仍有提高的空间,以更好地服务于临床。目前已经取得突破和正在研究的主要是通过不同的放射性核素如11C-胆碱和18F-氟胆碱等,提高肿瘤诊断的敏感性和特异性,减少假阳性和假阴性;18F-氟-17β-雌二醇可以与雌二醇受体结合,从而检测肿瘤细胞表面的相应受体;另外用放射性核素标记化疗药物如18F-氟尿嘧啶和18F-紫杉醇等可以判断药物的可能疗效。

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