无切口，恢复快，结直肠癌NOSES手术是微创中的微创

    2018年全球癌症年报数据显示，结直肠癌发病率为10.2%，是全球新发癌症发病率排名第三的癌症。死亡率9.2%，仅次于肺癌，位列第二。2018年《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》的统计数据显示，我国结直肠癌每年新发病例42.92万人，死亡病例28.14万人，防控形势严峻，目前，结直肠癌的治疗手段以手术为主，多数患者可获得长期生存。

    近两年，经自然腔道取标本手术（NOSES）成为微创手术界新宠。医生使用腹腔镜器械将肿瘤切除后，经自然腔道（直肠—肛门或者阴道）取出切除的标本，术中出血少，不用切口，腹部仅留有5个小孔就完成了结直肠癌根治。目前我国少数医院已经开始开展该技术，陕西省内2018年-2019年只有极少数医院开展个例手术。

国际医学西安高新医院普外科周亮主任（右一）

无刀口不留疤 极致微创根治乙状结肠癌

  王先生连续便血2个月了，经朋友推荐来到国际医学西安高新医院普外科就诊，检查结果是乙状结肠癌。这个消息如同晴天霹雳，王先生赶紧在网上搜索乙状结肠癌的治疗，开腹手术要开15-20厘米的大口子，腹腔镜手术也要开3-5厘米的刀口，想到刀口的疼痛和术后的蜈蚣一样的疤痕，王先生焦虑紧张，夜不能寐。普外科周亮主任得知王先生对治疗有“小偏见”后哭笑不得，为她解释“王先生，医生‘整治’肿瘤的手段早已不是‘大刀阔斧’了，现在都跟上创新的步子，新颖的路子进入极致微创时代了，治疗结直肠癌用NOSES手术，打5个小孔把肿瘤切下来，然后通过直肠、肛门把肿瘤标本取出来，肚子上不开口就能把手术做完，没有疤痕，疼痛轻微。”王先生了解了治疗方案后，终于放下心来。完善各项术前检查后，国际医学西安高新医院普外科周亮主任团队为王先生实施了腹腔镜下经自然腔道结肠癌根治术，手术历时2个多小时。第二天早上8点，王先生就可以下床走动了，王先生感到十分惊喜，既没有预想的剧烈疼痛，也没有留下手术切口，护士说3-4天就可以出院了。

周亮主任介绍，治疗结直肠癌，传统的方式主要分为两种：开腹手术和传统腹腔镜手术。

   开腹手术顾名思义就是直接打开腹部切除肿瘤，对于肿瘤较大、肿瘤周围组织严重粘连、多次手术后的患者更为合适。但手术切口15-20厘米，伤口感染、脂肪液化、肠道粘连、梗阻、腹壁疝几率大，这些并发症也十分棘手，如同伤敌一千自损八百。此外，患者术后疼痛强烈，伤口7-10天才能慢慢愈合，住院时间长，花费大。

    传统腹腔镜手术就是“打洞”手术，打5个孔洞，在腹腔镜操作下进行肿瘤切除，美中不足的是，需要在腹部切一个3~5厘米的切口将肿瘤取出，手术创伤较小，患者术后恢复快，伤口感染、脂肪液化、腹壁疝等几率虽小，但也依然存在。

   腹腔镜NOSES手术，肿瘤切除步骤与传统腹腔镜手术一模一样，只不过在肿瘤处理的方式上衍生了不同的方法。具备传统腹腔镜的所有优点的同时，完美的规避了腹部有切口的手术的缺点。它避免了辅助的取标本切口，创伤更小，患者恢复非常快，术后第一天就可以下床自由活动，没有了传统开放手术后卧床时间长、下地需要家人搀扶照顾的痛苦。患者康复后也不用担心别人对腹部伤口瘢痕的异样眼光，因此，该技术是一种“好上加好，美上加美”的极致微创新技术。

腹腔镜NOSES手术完美的“不简单”

极致微创，听起来好听，看起来好看，做起来却特别考验技术和手法，最起码要过三关才能做好腹腔镜NOSES手术。

一是操作关，结直肠癌手术属于四级“大手术”，传统的开腹手术，医生的手可以直接进入腹腔进行操作，而通过腹腔镜手术，医生只能手握长长的腔镜器械在腹腔内进行血管和肠道的处理，总不比直接“上手”更快、更直接。

二是把控关，病情不同的患者所适应的手术方式也不同，医生需要为患者“量体裁衣”设计手术方案，不是每位患者都能做腹腔镜NOSES手术，这种术式适合肿瘤较小的患者，但是对于过度肥胖的患者，因肠道系膜比较肥厚，在牵拉过程中容易造成“肠道通道”损伤，所以也不太适合该类手术。

三是处理关，怎么样操作才能防止肿瘤污染腹腔？周亮主任用碘伏纱布对要处理的肠道段端进行包裹，此外，用自制的标本袋将切下的肿瘤裹入标本袋中，再从肠道-肛门慢慢牵拉出来，防止肿瘤侵犯、转移到正常肠道。

看得见的是减轻了疼痛，看不见的是加速了康复

看得见的是美容效果，看不见的是功能保全

   对于低位直肠癌手术来说，绕不开的话题是吻合口瘘的发生和预防。位置越低的直肠肿瘤，术后发生吻合口瘘的几率越高。为了降低吻合口瘘的发生和减轻吻合口瘘发生后的严重程度，有些医生在低位直肠癌术中常规进行预防性造瘘。预防性造瘘虽然增加了手术的安全，但给患者却造成了额外的创伤，不仅给生活带来了切实的影响，心理增加了严重的负担，二次手术对身心的再次打击和经济上的影响也不容小觑。腹腔镜低位直肠癌NOSES手术，不仅不做常规预防性造瘘，而且术后吻合口瘘发生率极低，远低于常规开腹手术和腹腔镜手术。 

让患者多获益，将难度留给自己

    NOSES手术最早由法国人应用，经阴道为患者切除了胆囊。2010年，中国医师协会结直肠肿瘤专委会主任委员王锡山教授完成了首例经阴道直肠肿瘤NOSES手术。国内腹腔镜技术的广泛开展为这一术式的普及提供了前提和基础。从结直肠肿瘤及良性疾病的发病角度分析，有50%-60%的患者可以考虑进行NOSES。再考虑技术因素，有30％-40％的患者可以从中获益。

    腹腔镜NOSES手术是传统腹腔镜手术的更高进阶，周亮主任积累了10余年腹腔镜手术经验后才开始尝试腹腔镜NOSES手术，至今，周亮主任携团队如今已经完成了40余例腹腔镜NOSES手术，用创新技术，在保证患者安全的前提下减少了患者痛苦。

    “没有哪种微创技术能完美至极、毫无破绽。但哪怕它有一点点创新和改进，能为患者带来更好的预后，更高的获益，也值得去学习和尝试。医生要把难度留给自己，把效果留给患者。如果切口看不见，患者不用愁眉苦脸，不用对伤口遮遮掩掩，结直肠癌根治术是病变的终结，也是患者心灵的治愈和新起点。”

    如今，结直肠癌患者?30岁以下约占15%，结直肠癌从癌前病变(腺瘤)发展到恶性病灶有一个较长的过程，是少数能通过筛查做到早期发现、早期治疗的恶性肿瘤之一，但遗憾的是，人们总是等到“不舒服”、“有症状”的时候才去做肠镜检查。大多数肿瘤早期并无症状，等出现症状的时候，病情往往发展成晚期。因此，周亮主任建议40岁以上人群每年常规做一次肠镜检查。100%的早期结直肠癌患者能从腹腔镜NOSES手术中获益良多。