摘要 糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病(Diabetes mellitus)的主要慢性并发症之一，是糖尿病患者致死致残的重要原因。国内外对其发病机制进行了广泛深入地研究，作者回顾国内外最新研究糖尿病足发病机理文献，对糖尿病足的发病机理进行了总结，并且根据机理综述了糖尿病足的护理，制定有效的措施，以降低糖尿病足的发病率及截肢率，以便节省医疗费用、提高患者的生存质量。

　　关键词 糖尿病足 护理 发病机理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1773-5611(2009)08-(0001)-(03)

　　糖尿病足(DF)是糖尿病(DM )最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者致死致残的重要原因。国内报道糖尿病并发肢端坏疽者0.9%～1.7%，老年糖尿病患者则高达2.8%～14.5%[1]。糖尿病足严重影响了糖尿病患者的生活质量.甚至威胁生命。为此，近几年来国内外研究一致认为应加强对有发病风险患者的预防教育[2~5]。实践表明，通过加强治疗和正确指导，可显著减少糖尿病足溃疡及截肢比例，甚至有50%的截肢是可以避免[6]。因此充分认识糖尿病足的发病机理及做好护理工作是尤为重要的。

　　1 糖尿病足的发病机理 目前已经对糖尿病足和糖尿病足截肢的成因进行了广泛地研究。许多病人和医护人员认为糖尿病足是单独由于血供受损引起的[7]，然而神经病变、外伤和感染应该更为重要[8]。其它的危险因素包括先前的足部溃疡、不合适的鞋袜、低水平的足部手术、差的代谢率控制、心理因素、吸烟、年龄等。糖尿病的足部并发症通常从几个因素的相互作用发展而来的，其中神经病变可能是最重要的。糖尿病性神经病变涉及到感觉、运动和植物神经病变，它们通常起病隐匿，因此不易被觉察。神经病变使患者对通常引起疼痛或不舒服的刺激无保护性反应。运动神经病变导致肌肉萎缩、足部畸形，改变了行走的生物力学，使站立和行走时的压力重新分布。大量的胼胝体形成和跖骨头部脂肪垫变薄以及跖肌压力增加，最终导致足部溃疡[9]。植物神经病变引起出汗缺失，这使足部皮肤干燥容易龟裂;病变同时改变了神经原性的皮肤血流[10]。糖尿病患者动脉粥样硬化速度风险较常人高出2~3倍[11]。其它的已知风险因子(高脂血症、高血压、吸烟、高龄、遗传、肥胖、缺乏运动)和高血糖也可能导致风险增加[12]。MOSS[13]医生和他的同事发现较差的代谢控制使截肢的风险显著提高，然而例如DCCT[14]和UKPDS[15]的大规模干预性研究显示改进代谢率的控制只能延缓微血管并发症的进程[16]。不过最近DCCT的分析数据表明良好的胰岛素加强治疗能够改善冠状动脉和颈动脉血管中膜厚度。在所有研究中都没有证实吸烟和足部溃疡及截肢的直接因果关系[8,12]。足部溃疡不会自发形成，通常在足部损伤之后。由于部分或完全失去疼痛感使足部损伤不易被觉察。通常的足部损伤原因包括不合适的鞋袜[17]、没引起注意的鞋内异物、不适当的应用足部护理仪器、敷药治疗鸡眼、赤脚走路引起损伤、热水洗脚烫伤等。令人惊奇的是日常水平的活动似乎并不能增加新的溃疡或旧的溃疡复发的风险[18,19]。感染能把任何类型的糖尿病足部溃疡复杂化并且是引起糖尿病人入院治疗的最普遍原因。感染的侵入门户常常是足部溃疡或损伤的部位。局部和全身的感染症状由于外周动脉病变的存在而被降低。由于神经病变足部感染并不引起疼痛，在大部分病人包括严重感染的病人，体温、白细胞和C反应蛋白并不升高。由于这些原因糖尿病足的感染很容易被忽略[20,21]。社会和经济因素的影响增加糖尿病足的风险并没有得到证实[22,23]。然而，害怕截肢和没有认识到早期症状是很常见的。心理因素对糖尿病足部溃疡的发展和治愈有着同身体因素同等重要的作用。

　　2 糖尿病足的防治

　　2.1 全面系统规范的教育 目前大部分患者尚未对糖尿病足的概念有着十分清楚的了解，对足部没能给予有效的护理，甚至没有及时到医院就诊，因此全面系统规范的教育在预防方面起着相当重要的作用。教育要遵循以病人为中心的原则，让患者及家属认识到糖尿病是一种终身性疾病，目前还不能根治，必须予以终身治疗。指导患者掌握康复的自我护理措施，自觉克服不良习惯，坚持服药，定期检查，积极主动与医护人员配合，促进身心健康。

　　2.2 心理护理 由于糖尿病为终身性疾病当患者足部出现病变后，病人不能行走，另外由于患者长期受疾病折磨，容易丧失治疗信心，心情沮丧或对疾病抱无所谓的态度。因此医护人员要关心体贴患者，细致了解患者的心理状态，针对病人心理状况进行疏导，缓解患者的焦虑紧张心理，使其保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心[24]。

　　2.3 通过饮食严格控制代谢率 糖尿病足患者合理控制饮食是配合治疗的关键，根据患者的体重、年龄及活动量，计算每日饮食量，以达到热量摄入与能量消耗间的平衡。控制饮食的原则是定时、定量、少量多餐，三餐热量分配按1/5，2/5，2/5进行，或按1/7,2/7，2/7，2/7四餐分配热量。要注意避免高糖食物，避免油腻食物，多食含纤维素高的食品，烹调以清淡为主[25]。

　　2.4 合理运动 合理的运动能够促进血液循环，例如毕格尔氏运动法，对脚部血液循环极有帮助[26]。同时运动能使血糖降低.增加胰岛素的敏感性，要制定适合于患者自身的运动计划，切忌运动过大、过强、过于激烈。

　　2.5 注意服药和监测血糖

　　2.5.1 按时按剂量服药,糖尿病患者的服药方法较多。因此,许多患者不能严格遵守服药方法，这就需要护士解释每种服药方法的目的和重要性。使患者自觉配合治疗并遵照医嘱服药，不允许私自停药。教会患者能够独自注射胰岛素的方法,了解胰岛素不良反应及注意事项。

　　2.5.2 使患者了解低血糖的临床表现及处理措施，嘱患者身边一定备用糖果、甜点心等。一旦出现心慌、大汗、强烈饥饿、手抖、乏力、抽搐等低血糖表现，应立即进食甜食。告知患者低血糖对机体的危害性要大于高血糖对机体的危害。

　　2.5.3 监测血糖的变化，根据血糖变化调整胰岛素剂量，将血糖控制在理想范围(餐前4.4～6.1mmol/L，餐后2h 4.4～8.0 mmol/L)，糖化血红蛋白<6.2% ，血压<130/80mmHg)。原发病的好转有利于局部病变的恢复[25]。

　　2.6 加强足部检查 由于足部感觉迟钝或障碍，患者对疼痛、冷热、压迫感、不适等不能清楚感知，因此糖尿病患者应养成每天检查足部的习惯。经常检查足背动脉的搏动、弹性、皮肤色泽及温度，包括足底、足趾以及趾缝，每一处皮肤都要用手细致地触摸检查，任何异样或受伤之处都应注意，如水疱、划伤、皮肤发红、皮肤发硬、破损、擦伤、局部发热、局部发凉、脱皮等。注意趾甲是否过长、过厚，是否有嵌甲，是否有劈裂，是否有甲沟炎，注意趾甲是否有颜色变化。如发现异常，患者应立即到医院就诊。另外最近有研究认为通过监测双足相同部位的皮温差作为一个“早期警报信号”来预测患者发生足部溃疡的风险，如双侧皮温差增加应予以减少活动等处理[27,28]。

　　2.7 鞋袜的选择 买鞋时两脚应分别试鞋，避免穿过紧、前面开口或露出脚趾的鞋及高跟鞋。选择合适的鞋袜选用鞋子应够长、够宽、够深，给双足以宽松的空间，透气且有一定的抗击外力的作用。质地宜平滑、柔软，可以是运动鞋、特制的保护性鞋和治疗性鞋。同时穿鞋前一定要检查鞋内是否有异物。袜子要选透气性好、吸水性强、保暖的棉质地和羊毛质地袜为宜。袜子不要太大，不要穿有松紧带的袜。每日换洗，不要穿有补丁或破损的袜子。以防脚的压力不均，影响血液循环。

　　2.8 足部护理 保持皮肤润滑，糖尿病患者由于自主神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，容易出现龟裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。每天可涂抹适量滑剂，并轻柔而充分地按摩皮肤[25]。修剪趾甲时在浸泡后较软时修甲，不要剪得太短、太接近皮肤.也不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度[29]，应于脚趾平齐,以免使皮肤易受损伤。每天用温水洗脚，但洗脚前一定要先用手或温度计试水温。一般要求水温不超过体表温度，37～39℃为宜。水太热容易烫伤皮肤,使用性质温和的肥皂。洗脚后应用干净、柔软、吸水性好的毛巾将脚轻轻地擦干。擦脚用的毛巾最好选用白色，以便能够很容易地发现是否有血迹或者脓迹。胼胝(角质层)是导致足部溃疡的重要隐患，应及时消除。修除胼胝时，先用温水洗脚使之软化，然后用木砂纸磨去角化层，最好不要用锐器去削割[25]。切忌用针、刀去挑鸡眼.以免损伤皮肤.形成溃疡。冬天忌用热水袋、电热毯、热水瓶等，以防烫伤。总之，坚持长期的健康教育是防治糖尿病足的基础，加强足部护理是减少糖尿病足发生率、截肢率的有效手段。使患者充分认识到糖尿病足的危害，进行规范的自我足部护理，做到早发现、早预防、早治疗，通过医护人员和患者的共同努力降低糖尿病足发生率及截肢率，降低医疗费用，减轻经济和社会负担，提高糖尿病患者生存率和生活质量。