妊娠期抗菌药物的合理应用

       二十世纪五十年代以前虽然知道有些药物在孕期可能导致流产或死胎，但还没有认识到药物可能导致胎儿畸形。60年代研制了一种治疗妊娠反应的新药“反应停”，在全世界多个国家使用。但不久有15000名有海豹畸形（Phecomelia）的新生儿或肢体畸形儿出生。又有报道发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿有的竟在青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌。引起人们关注。因此在孕妇及一部分医务人员中有一些错误的概念，认为孕期用药就会导致胎儿畸形。为此有的医生又过分谨慎，不敢给孕妇用药。有时由于医生对药物与出生缺陷的关系认识不足，往往会不恰当地建议孕妇终止妊娠。

      有一部分女性在开始妊娠时往往已患有某些慢性疾病需要长期服用治疗的药物。但又惧怕药物影响到胎儿，期望得到医生的解释指导。还有一些女性是意外妊娠，而非计划妊娠，因此在得知自己怀孕之前可能已经服用过一些药物，惧怕药物影响到胎儿，因此忧心忡忡。

临床研究表明仅有很小的一部分畸形，大约占总数的1％到2％，被认为与妊娠期间的药物使用有关。

     不同时期用药对胚胎影响

      在怀孕2周内，如果孕妇误服药物，可能导致自然流产，也可能通过全能细胞的增殖而使胚胎不受任何影响；在怀孕3-8周时，这一时期也是器官形成最重要的时期。这期间服药，是容易导致胎儿畸形的，因此，除了叶酸等必须补充的药物之外，不建议孕妇自行额外用药，如果误服，要及时准确的告知医生； 从怀孕第8周到胎儿出生，药物的致畸作用明显减弱，如果孕妇需要用药，要在医生的指导下选用，如果药品说明书明确注明了孕妇禁用，孕妇就不能自行用药，如果说明书写的史慎用，就说明可在在医生的指导下谨慎使用。

孕妇用药有相应的制导系统：1978年瑞典首先建立了孕期及哺乳期用药的指导系统。将药物分为A、B1、B2、B3、C、D、E七个等级；1979年美国FDA紧随其后建立了A、B、C、D、X五个等级的妊娠期用药的分类系统。目前中国还没有孕期用药的正式文件公布。我国的药事制度大多参考美国FDA公布的文件。

      美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X  5个级别。A级在设对照组的研究中，在妊娠前三个月的妇女未发现药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害的证据）；B级在动物繁殖的研究中 （并未进行孕妇的对照研究） ，未见到药物对胎儿的不良影响，或在动物繁殖的研究中未发现药物有副作用；C级在动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡），或尚无设对照组的妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用；D级有明确依据，药物对人类胎儿有危害性。但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物挽救孕妇的生命，或用其他较安全的药物治疗无效的疾病）；X级药物对动物和人类的药物研究或人类用药经验表明，药物对胎儿有害，而且孕妇用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的妇女。大部分的抗生素属于A级或B级，一般对胚胎、胎儿的危害小，可安全使用，但有些抗生素对胎儿的不良影响也要引起足够重视。

      目前正值呼吸道感染高发季节，孕妇怀孕后因为激素水平的变化，体质也随着有所变化，抵抗力也会变弱，很容易出现呼吸道感染。要及时前往医院进行相关检查明确是上呼吸道感染还是下呼吸道感染，尤其需要甄别是哪种病原体的感染，病毒、细菌、非典型病原体或者其他病原体的感染，或者是混合感染，有时可能会涉及到抗生素的合理使用。而合理使用抗生素前要充分了解妊娠期的药代动力学特点，充分考虑到孕妇用药后，药物对胚胎、胎儿、新生儿的影响，有无损害，以及药物对孕妇所患疾病的疗效，用药前要掌握药代动力学特点、用量、临床适应症，不良反应及影响程度。

      妊娠期可选用的抗生素 对胎儿无致畸和其他不良反应的安全的抗菌药物。可以使用的A类及B类。 1.青霉素类：对人体的毒性最小，对母体肝脏功能影响也小，不致畸可安全选用。 2.头孢菌素类：该类药物在作用机制及临床应用方面与青霉素类似，且抗菌谱广，基本无肾毒性，对胎儿不致畸。 3.大环内脂类：其抗菌谱与青霉素类似，生物利用度高，毒性低。大部分列入B类，例如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等孕期使用比较安全。螺旋霉素，克拉霉素在FDA又属于C类。 4.抗真菌药：克霉唑、制霉菌素对胎儿亦较安全，妊娠期可选用。

     妊娠期可选用的抗病毒药 大部分属于B类。更昔洛韦属于D类。

     妊娠期尽量避免使用的抗菌素 即对孕妇及胎儿有一定毒性或致畸的药物。主要为C类和D 类药物。1.氨基糖苷类：这类药物对革兰氏阴性杆菌作用强，可能产生的毒副反应为耳及肾的毒性，影响婴幼儿听力。2.喹诺酮类：属于C类。此类药物抗菌谱广，有致畸作用，可能对精神方面产生影响，应慎用。3.甲硝唑：此类药物虽属B类，但在一些动物实验中发现有致癌作用，故孕期应慎用。4.抗结核药：异菸肼、利福平属于C类。在动物实验中均证实有致畸作用，在人类尚未得到证实，故孕妇应慎用。

      妊娠期禁用的抗菌 抗病毒药物  该类药物有明显的毒性及致畸作用：1.氯霉素；2.磺胺类；3.四环素类； 4利巴韦林；5.链霉素：总量很小也会导致听神经损伤。

       胎儿对药物的敏感性也是重要因素，同样的药物，同样的剂量后果不尽相同。

       因此，在妊娠期用药时要严格控制用药指征。注意胎儿对药物的敏感期。了解所用药物对胎儿影响以及可能造成影响权衡利弊来指导临床用药。