血管通路



I、概述

血管通路是必要的，并根据患者、手术和临床环境的需要量身定制。本章的重点是在短轴切面的超声引导下外周静脉和动脉通路穿刺。中心静脉和外周动脉通路的操作步骤见第15章。

II、血管应用解剖

A、外周静脉系统

超声引导下静脉穿刺的首选位置依次为前臂中远端的头静脉和上臂的贵要静脉。头静脉在前臂前外侧相对固定线性浅行



B、外周动脉系统

III、血管通路设备

A、体系

用于麻醉和重症监护的血管通路设备通常是针、导管、导线和扩张器的组合。

B、静脉导管

通过静脉导管的流速取决于导管的直径（单位为Gauge；G）和长度。可用的尺寸范围从26G到14G和多种长度。

鞘管和快速输液管（RICs）是经皮置管的大口径静脉导管。它们可用于高流量液体复苏。血液透析导管（Quinton）允许高流速，可用于紧急情况下的复苏。


      

IV、影像引导下血管通路的原则

A、血管通路相关的超声基础知识

1、线阵探头：高频探头是浅表结构（如四肢的静脉和动脉）成像的理想设备。在基于硅芯片的全身超声系统(Buttefly IQ,Buttrfly Network,Inc,Guilford,CT)上使用预设的血管通路。

2、深度设置：调整深度设置，将感兴趣的血管显示在屏幕中央。

3、增益：使用较高的增益来区分静脉及周围结构，血管腔内颜色较暗，血管壁颜色较亮（血液回声较低）。

4、斜角（bevel）成像：垂直于超声束的均匀（flat）固体结构将声波束直接反射回探头，与周围的结构相比，表现为最明亮的(高回声)。斜角进入的穿刺针是截面上唯一相对均匀的结构;因此，它是引导血管通路的理想靶点。

5、接下来的讨论展示了实时超声引导下外周静脉置管，关注点放在斜角成像上。类似的概念也适用于动脉和中心静脉的超声引导。

B、步骤说明

1、扫描技术

上臂使用止血带。建议使用无菌探头套（sterile probe cover）。将无菌凝胶涂于探头上。从肘前窝开始快速扫描前臂腹侧静脉解剖图像，并向下扫描至手腕。保持血管在屏幕中央。静脉易于压缩，没有搏动。

2、血管结构的评估和穿刺部位的选择

粗、壁薄、浅表的直行血管比细、壁厚、有转弯和分支的血管更容易置管。识别一个5cm或更长的血管段路。

超声引导下静脉置管的首选位置是前臂中段的头静脉。靠近关节的静脉置管更容易被定位。

3、准备

皮肤消毒剂、抽好局麻药的27G或30G针头的注射器、静脉留置针保护贴、纱布、其他常规材料。清洁掉超声凝胶；在计划的进针部位和其周围认真消毒皮肤。

4、局部浸润

超声引导下的血管穿刺建议可深层浸润麻醉。将探头置于计划进针部位上。对齐中线标记进入皮肤，如果使用线阵探头，距离探头5-10mm处进针，如果使用全身通用探头，直接在探头下方进针。如果没有中线标记，在探头的大约中间位置。浸润至静脉。

5、穿刺步骤

a.用拇指和食指捏住针尾。在浸润部位插入静脉针，针口斜面朝上。穿刺针与皮肤呈15?到30?角，较深的静脉需要更陡峭的角度。

b.当穿刺针整个斜口在皮肤下消失时停止进针。

c.倾斜探头，使其近似垂直于穿刺针，滑动探头定位皮肤下的穿刺针斜口。

 d.当探头从静脉穿刺针上滑出时，可观察到的最小部分是针尖。确保斜角进针位于血管中心上方，如果没有，则通过向左或向右移动针尾来调整针尖的位置。

e.当到正确位置时，将穿刺针向前推进1-2mm。再次用超声找到针尖。保持探头与穿刺针的角度垂直。重复这一过程，直到针尖端到达静脉上方。用短快小的戳刺动作将其引入血管腔内。慢而轻地进针方式可能会使针尖偏离血管中心，因为静脉穿刺针的针尖是钝的，这样设计是为了避免在盲探置管时穿破血管后壁。

f.一旦在血管腔内识别出针尖，立即停止进针。

g.将超声探头垂直放置，与皮肤垂直，确保血管腔在完美的截面上可见。斜角进针的主体在黑暗的背景下可见为一个明亮的白色物体。

h.在超声屏幕上实时看到针尖，调整穿刺针角度。操纵针尾，以确保针尖一直在血管中心。i.将静脉穿刺针推进约2mm，直到穿刺针主体可见为一个放大的亮点。停在最亮的地方。通过滑动探头离开静脉穿刺针来定位针尖。将针尖定位在最佳位置。在血管腔内推进穿刺针，直到获得其全视图。重复这个过程，直到至少1/2到3/4的针管在静脉内。

j.置管时，用拇指和中指捏住针尾，将针尖置于血管腔中，使其居中，将针芯从留置针中稍向外抽出（2-3mm）。将留置导管完全推进静脉。拔出针芯。连接输液管并冲管以验证是否通畅。

k.彻底清洁静脉留置针部位周围的超声凝胶。封闭敷裹。




6、用4-Fr微创穿刺套件进行动脉置管


a.桡动脉是一个小的超声靶点：直径~2.4mm，血管腔小至0.5-1mm。

b.对于置管困难的动脉，推荐使用实时超声引导的Seldinger技术。常用包含有一根21G薄壁针的4-Fr套件，该穿刺针可以提供两个点来确认其针尖在动脉内（超声显示针尖和不间断的血液从针尾回流)。这种铂或钯质导丝是专门用于血管通路的。

c.实时超声引导穿刺术的过程与超声引导下静脉穿刺的过程类似。在初步获得回流血后，在实时超声引导下，将针尖在血管腔内推进约2-3mm，定位动脉内的薄壁针；导丝穿过针进入血管，然后移除穿刺针；将预装有扩皮器的4-Fr导管通过导丝穿入血管；从导管上旋开扩皮器；同时移除扩皮器和导丝。

d.桡动脉可能存在血栓或经多次穿刺后皮瓣剥离。用超声沿着整个血管长度进行扫描，以确保在预定穿刺点或近端没有血凝块。

e.偶尔，在第一次进入血管腔时，针尖清晰地位于血管中心，但没有血液通过空芯穿刺针回流。这可能是因为针尖斜口刚好在血管内膜。在实时超声引导下，小心地推进穿刺针，使针尖保持在血管中心，直到观察到血液回流。这表明真正到达血管腔中。



V、常见问题和处理方法

A、位点选择

深度超过1.6cm的血管置管可能更具挑战性，因为随着深度的增加，很难准确观察到针尖。

B、导管尺寸

新手应使用18G或更大型号的至少1.5英寸（3.8cm）长的导管。大针的斜口更容易被看到。较长的长度提供了一个安全边缘，防止静脉内导管长度不足。

C、确认静脉内留置针位置

注射生理盐水，并用超声观察其通过贵要静脉。

D、前臂没有合适的静脉靶点扫描对侧前臂。使用贵要静脉或肘正中静脉作为备选部点。如果选择上臂贵要静脉，最好由经验丰富者操作。超声引导下的隐静脉置管位置较浅，且靠近内踝骨突出处，限制了“工作空间”。颈外静脉也可以在实时超声引导下置管。

E、“追逐”静脉

血管腔远离皮肤进针点时，常发生静脉内导管长度不足。这些静脉留置针在患者体动和手臂操作时容易发生移位和外渗，从而导致筋膜室综合征。使用可用的最长的静脉导管，如果从皮肤进针处进入静脉＜15mm，则放弃尝试。

F、“动脉化”静脉

外观表现为动脉样——直径小、全圆、壁厚的静脉，痉挛，迅速溢出，变模糊（等回声）。它们与超声引导下的静脉置管困难相关。仔细观察针尖斜口通常可以一次成功。

G、在外周静脉置管时使用导丝

导丝的使用应限制在动脉和中心静脉。大多数导丝可以很容易地穿过周围静脉血管内膜，并造成一个假通道。这样有很大风险造成未被识别的渗漏。





节选自（麻省总医院临床麻醉手册第10版）