针对「骨质疏松症」患者及高风险人群，做好患者教育是骨松防治中的重要一环。实际临床中，医生们大多也都有积极执行患教工作。

可是患者回家后，不知为何，却总把这些日常管理的医嘱抛在脑后……

「患教明明已经做得『面面俱到』了。患者们为什么却不肯好好执行呢？」

我们故事的主人公丁医生也遇到了这样的问题……

碰巧，他的师兄高医生就在旁边。高医生针对丁医生遇到的情况，给出了相应的意见。

事情，要从两位医生，在假期里，和患者们在公园的「偶遇」说起……

案例一

老赵头：运动预防骨质疏松，我有在做了！

医生：那您知道运动要做多久吗？

丁医生

增加肌力可以对抗骨质疏松，动得太少才容易骨质疏松，还会并发骨折呀！运动可以增加灵活度，减少跌倒风险，还能增加骨量！老赵头没记住呀。

你告诉老赵头具体的运动量和运动方式了吗？你不交待他，他也不知道什么才是正确的运动方式啊？

高医生

对于老年骨质疏松或骨质疏松高风险的患者，日常活动建议每周 3～4 次，每次 45～60 分钟，持续 5 周以上。这样运动可以明显改善患者活动性、平衡性、肌肉功能及自我评估等方面的身体机能^[1]。

对于身体机能较好，无骨质疏松骨折高风险及无明显活动受限的老年人群，首先推荐陆地运动，能显著改善腰椎骨密度效果^[1]，包括散步、跳舞、爬楼梯及园艺劳动等^[2]；

对于身体条件差、骨质疏松骨折高风险、椎体骨质疏松骨折及不能耐受高强度运动的人群，建议选择低冲击性训练，如水上运动、太极拳、平衡及步态训练等^[1]。

但在运动过程中，包括日常生活中，都应注意预防跌倒。毕竟，跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素。

除了上文提及的通过运动增加肌肉强度、骨强度降低跌倒风险，营养因素和环境危险因素也需关注。

在营养方面，可以适量补充维生素 D 增加肠钙吸收，充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险^[1]。介于我国人群维生素 D 不足状况普遍存在，维生素 D 用于骨质疏松防治时，剂量建议为 800～1,200 IU/d（20～30 μg/d）。临床应用维生素 D 制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度^[2]。

在降低环境危险因素方面，要注意避免光线昏暗的环境、湿滑的路面、地面障碍物等，卫生间也需及时安装扶手^[1]。

案例二

老王头：喝酒会导致骨质疏松，医生，我只喝一点点！

医生：「一点点」酒？到底是几点点？

丁医生

喝酒、吸烟、过量咖啡因对骨头百害无一利！都和他说了！唉！这……

他是不是和你讨价还价了？说每天只喝一点点？

高医生

药酒治疗骨质疏松是没有科学依据的，医师们遇到此类患者问询时都会立刻选择辟谣。

但是，临床上依旧会有部分患者因为个人嗜好的关系，就「减少饮酒」这条医嘱与医师产生争执，极大影响其对医嘱的依从性。

对于此类患者，首先我们可以明确告知其饮酒对骨质的危害。乙醇是一种性腺毒素，过量或长期嗜酒，可引起性腺功能减退，男女性激素的减少，使骨量的丢失增加，骨的生成减少；由于大量的饮酒，人体肝脏中的肝细胞受到损伤，导致维生素 Ｄ₃ 的生成减少，影响了肠道对钙、磷的吸收及利用^[3]。

其次，对于依从性差的患者，临床指导时可以做出适当妥协，允许其适量饮酒。目前有研究认为，适量饮酒并不会导致骨质疏松，只有过量饮酒会导致骨质疏松^[3]。过量饮酒的定义为：每天饮用超过两个单位的乙醇（相当于啤酒 500 g、葡萄酒 150 g 或烈性酒 50 g）^[4]。

当然，如果可能，还是让患者放弃饮酒的习惯。

案例三

李阿姨：多喝点骨头汤，好补钙呀！

医生：阿姨，骨头汤真的不补钙。

丁医生

晒太阳是对的，骨质疏松病人容易发生脆性骨折^[5]是没错，骨折病人补钙助力恢复也没错，但是喝骨头汤是不能补钙的。

你有交代阿姨哪些食物含钙量高吗？有告诉阿姨，必要时可以选择钙剂吗？

高医生

根据中国疾病预防中心营养与健康所的调查，中国有 97.2% 的居民存在膳食钙摄入不足风险^[6]。补充膳食钙，应从日常食谱调整做起，多食用富钙食物，例如奶制品。我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》推荐每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品^[7]，可采用组合方式，如每天喝鲜牛奶 150～200 g 和酸奶 150 g^[8]。除了奶制品外，还可推荐豆制品（豆腐、豆腐干等）、海产类（海带、虾、螺、贝）、黑木耳、芝麻等天然含钙高的食物^[8]。

中国营养学会建议，成人每日钙推荐摄入量 800 mg，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1,000 mg^[9]。

建议尽可能通过饮食摄入充足的钙。饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充^[7]。碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸；充足的维生素 D 可增加肠钙吸收浓度。中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》建议同时补充钙剂和维生素 D 可以降低骨质疏松的风险^[7]。

小结

在进行骨质疏松相关的患者教育时，谈及以下 3 点，需要补齐其中细节。

这些细节，对于每个年龄层次的患者，都可适用。

● 推荐运动：要告知患者具体的运动方式、运动时长和运动量；

● 劝诫饮酒：在医师建议其减少酒精摄入不顺利时，可以先告知其「大量饮酒」的标准，逐渐削减饮酒量，来提高患教依从度；

● 补钙指导：主动告知含钙食物类别、建议的补充量，强调骨头汤不补钙；

在食物补充不能满足钙需求的情况下，可推荐使用钙剂。综合钙含量、安全性、吸收度等因素，可建议患者优选碳酸钙结合维生素 D 的制剂。

本文转载自微信公众号《丁香园骨科时间》