一例被误诊为冠心病颈椎病的慢性疼痛病例

      近日一位老奶奶因为肱骨骨折需要手术治疗，老奶奶70多岁了，有“颈椎病、冠心病”等多种慢性疾病的老毛病，曾多次入院治疗，骨科医生有些担心术中安全，特别请麻醉科评估，并要求麻醉科卢主任亲自保障术中麻醉安全。

麻醉科先评估老奶奶近期无明显心肌缺血，不稳定心绞痛等症状，可以择日手术。手术当天，麻醉科卢主任在麻醉监护下，为老奶奶行B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。很快在肌间沟附近B超截面上，找到了臂丛神经的解剖结构，只需在附近注入麻药，就可完成神经阻滞。有着丰富B超操作经验的卢主任，却发现前斜角肌角附近有个明亮的高信号区，是个淋巴结，钙化灶？细心的卢主任特别比较了颈部对侧同区域，B超信号就没有这么强，肯定是有问题。是什么问题呢？卢主任一边继续做臂丛神经阻滞，一边详细询问老奶奶既往病史。十几年前，老奶奶劳累后出现心悸心慌，不犯病还好，一发作，就憋气无力，心率一会快一会慢，严重影响活动。内科考虑快慢综合征？冠心病？遂分别行过两次冠脉造影，但未发现明显冠脉狭窄，于是老奶奶被戴上了不稳定心绞痛的帽子，要求服药治疗。吃了不少药，可没有多少减轻，发病时还发展到脖子痛，耳朵痛，头晕头蒙，肩膀痛，患侧手臂发麻疼痛，不敢转头低头活动。医生又考虑到颈椎疾病，或耳鼻喉疾病，又做了很多检查，仍未发现明显病变。只能吃药控制，可老毛病仍严重影响老奶奶的生活。谈话时，卢主任按压前斜角肌附近，有明显的压痛，卢主任心里有点底了。安慰老奶奶先做完骨折手术，之后麻醉科再给她治治老毛病。
患侧影像
 
健侧对比图像
 
    术后，卢主任和北京朝阳医院何亮亮博士等多位医生探讨会诊了此病例，红色标记处的白色区域，是肌肉的胶原纤维融合增生，但还未迁延成钙化灶。只是增生纤维附近迷走神经和臂丛神经穿行其间。活动多或受凉等刺激后，增生纤维加重水肿，就会卡压经过的神经，会引起迷走神经支配的心脏节律时快时慢，迷走神经加上臂丛神经也受影响，引起脖子痛，耳朵痛，前臂及肩部疼痛等一系列不适症状。

   明确了病因，治疗就很简单了，卢主任在术后三天，给老奶奶在病变部位，使用封闭针手法松解后，注入麻药和激素。第二天，困扰老奶奶十几年的老毛病全消失了，颈部活动很轻松，也没了颈部僵硬疼痛，耳朵痛，前臂肩部疼痛，心跳不规律，胸闷等不适也消失了。十几年头一次这么轻松。

    此次麻醉治病很成功，看似好像是偶尔捡来的病例，其是离不开卢主任在麻醉手术之余，对神经走形分布、慢性疼痛等方面有更多的一点钻研。一名好的麻醉医生，不能只配合完成手术，是还要对病理、病生、药理有更多的钻研，病患的各种病情，要有更多知识技能储备。举例如控制气道，不仅有普通气管插管，还要有困难气道处置，饱胃患者的插管，清醒插管，口咽通气道通气，无创面罩辅助通气，各类喉罩通气，纤支气管镜插管，气管喉管联合导管，配合的多种通气模式的选择等等，要有一本厚厚的应急手册、应急预案，确保在任何情况下都能最优化的通气供氧保证。麻醉学科本身是医院业务的基础学科，要为整个医院业务优化急救重症等各方面，打下好的技术基础。麻醉科就需要自己先完备各种病情应对处置手册方案，同时要主动适时参与医院，整个围术期手术方案，院内急救方案，复杂病情处置方案的制定实施，逐步扩大麻醉业务覆盖范围、持久能力、创新能力。才能逐步提高麻醉学科地位。麻醉科不仅能手术麻醉，也能治病。