硬膜外意外穿透后的AABBCC

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硬膜外意外穿透后的AABBCC

硬膜外意外穿透是普遍而不常见的问题。发生率大致千分之一左右。可以减少发生，但不能完全杜绝其发生。以下介绍点相关资料。

AA 穿透后会发生了什么?硬膜穿透后头痛（post-dural puncture headache ,PDPH）,会发生也可能不发生，专家指南提示发生率52%，腰麻与硬外麻醉发生率1:100。不幸的是，年轻，BMI低，女性，特别是产妇，是最易发生PDPH的群体，这正是腰麻应用最多的患者群体。剖宫产产妇意外穿透，发生PDPH机率及病情更高更重。从而影响了麻醉的满意度，应积极应对处理。

头痛的原因？出现了低颅压综合征?影像学示低颅压表现，硬膜增厚，脑沟平坦，脑组织周围边缘加大。还有低颅压导致脑血管瘤破裂的病例报道。但还是不宜使用低颅压综合症这个名词去解释头痛病因。因为脑脊液丢失多少与头痛程度并不正相关。另外单纯去纠正颅内压，治疗效果并不佳，较早前有输注罂粟碱，舒张脉络丛，大量补平衡盐，加速脑脊液生成的治疗手段。只是增加了尿量，频繁排尿反而引起了更多的不适。

导致头痛的可能原因。专家指南认为,一是脑脊液丢失，大脑失去支撑和下垂，造成颅内敏感组织牵拉，二是,颅内血管代偿性扩张,引起脑结构拉伸。

麻小蒂思考，脊髓蛛网膜下腔大约有30mL脑脊液，由坚韧硬脊膜包裹，平卧时，压力可小于100mmH? 0,而坐位时压力上升至200-300 mmH? 0, 密闭蛛网膜下腔,压力变化反馈迅速恢复稳定。而穿透后蛛网膜下腔与硬膜外空腔串联,腔隙增大,体位压力变化时,脑脊液可透过穿透针眼在两腔间来回流动,引起压力波动明显,恢复稳定时间更长，而扩张脑血管的脑组织浮力增大,在脑脊液中震荡更加明显,可称为“半瓶子水效应”。这种颅内压稳定失衡震荡,放大了脑组织颅内的牵拉。这可以更好的解释头痛与体位的联系,以及口服咖啡因,收缩脑血管，反而可减轻头痛症状。

BB 头痛的处理的金标准,硬膜外隙充填法?血补丁?

专家指南的处理流程,术后24-48小时,头痛明显者,侧卧位,在原进针点的下一个椎间隙穿刺进针,到达硬外腔后,缓慢1mL/3S注入.推完后,平卧位1-2小时,避免活动。超过80%患者可缓解,效果不明显者,24小时后可再行第二次填充。二次操作后95%以上可缓解消除症状。

穿刺后影像学示,注入自体血在硬外腔形成薄层血块,且更易向头侧流动,分布的硬外腔节段广泛。有资料示注射14mL,向上可达6个平面,向下3个平面,十几小时后血块被机体吸收,影像学不可见。麻小蒂认为其治疗原理类似于，普外疝气无张力补片填充手术,血液填充硬外腔增加了其压力,间接可升高了颅内压。也形成血补片封堵针眼,减少脑脊液来回流动,恢复活动后脑脊液压力的稳定性。血补片还引起了炎症反应,刺激硬脊膜增厚,加速针眼的愈合。

因为硬外腔血块很难塞住针眼,尤其是刚穿透时,硬脊膜两边压力差大,易冲散血块，难形成稳定血补片。24小时后两腔间压力差稳定,补片更易形成。术后的应激及炎性反应,术后24小时也达到高峰，硬脊膜易被血补片刺激增厚，这也就解释了，术后立即填充效果较差，术后24小时后行血补片操作治疗效果更好。此疗法称为，自体血补片治疗似乎更宜?

还要商讨一下,一个脊椎阶段补片,只需自体血1.5mL, 6-10ml 血液就可覆盖六个以上脊柱平面，补片大小就够用了。有资料示台湾医学界使用7.5mL，与15mL对比，疗效相似。有人推荐注入20mL自体血，似乎填充效果更佳，但是可能过多的血液，会流向更广泛的硬外腔阶段，或流入蛛网膜下腔，或渗出到椎间孔的脊神经根较敏感部位，流出的血块刺激可能引起颅压增高过快，虚性脑膜炎，腰背痛等不良反应。有资料提示注入20mL，发生腰背痛几率明显升高，超过七成病患可出现。自体血填充时，应缓慢注入，一次少量6-10mL，症状不缓解可二次或三次填充治疗，似乎更加为宜？

CC 还有什么好治疗方法？顺势蛛网膜下腔置管疗法。

操作流程，意外穿透后，直接使用硬外导管置入蛛网膜下腔，缓慢给腰麻药量，起效后可完成手术，留置导管，超过24小时后再拔除导管。原理，用硬外导管封闭了针眼，维持了硬脊膜的完整性，阻止了脑脊液外流。导管刺激硬脊膜的炎症增厚，超过24小时后拔除，针眼缩小密闭恢复时间缩短。优点，简化了操作流程，避免二次穿刺的再次损伤，避免硬外麻醉后可能发生的高位腰麻。可以较快开始手术。缺点，国内相关经验少，术后需严密护理监测，防止发生感染，脑脊液流出等不良情况。避免PDPH发生有效率80%以上，如仍有头痛，还可行再行血补片疗法。