脑梗塞康复指南

首先在脑梗塞的治疗上可靠的中西药合理并用，脑梗塞是多病因引起的慢性病，除饮食锻炼及科学护理外，只有坚持可靠用药，才能够真正从病因入手，对血栓形成及动脉硬化起到防治作用，在改善症状的同时，才能够有效防止复发。

一、康复治疗十大原则

1.正确地掌握康复医疗的适应证

对于存在脑水肿、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死、消化道出血、高血压危象、高热等生命体征不稳定和脏器功能衰竭的脑梗死患者，应先以内、外科处理，待神志清楚、病情稳定后再开始康复治疗。

2.早期开始康复

病情稳定后24 - 48h开始，国家“九五”攻关课题研究认为，康复早期参与有利于患者瘫痪肢体的功能预后，应用卒中单元管理模式有利于患者的早期康复。

3.临床性康复

在“卒中单元”、“神经重症监护病房”和“急诊科”内与神经内科、神经外科、急诊内科等医生合作以解决患者的临床问题，可以促进患者神经功能的康复。在国内一些大医院中已经开始建立这种密切合作，独立的康复医学科也是综合性临床康复为主。

4.预防性康复

强调二级预防与康复同步进行，批判地接受Brunnstrom的6级论，预防“废用”和“误用” 比发生“废用”和“误用”后再“康复治疗”好得名。如预防痉挛比发生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有效得多。约有40%脑卒中病人可有复发，应按照中国脑血管疾病临床指南控制可干预的危险因素，预防和减少复发。

5.主动性康复

强调随意运动是偏瘫康复的惟一目的，批判地接受Bobath的理论和实践。应尽快用主动性训练取代被动性训练。需要意识到：被动运动——自助/强迫(包括利用联合反应\共同运动等)——低级水平的自主运动——随意运动——抗阻的随意运动是一种运动恢复规律。

6，在不同的阶段采用不同的康复方法和程序

根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期选择适宜的方法，如Brunnstrom、Bobaath、Rood、Pnf、Mrp、Bfro 等方法。

7，强化的康复程序

康复治疗的效果有时间依赖性和剂量依赖性等特点。

8.综合性康复

多种损伤(感觉—运动、言语—交流、认识—知觉、情感—心理、交感—副交感神经、吞咽、二便等)要综合考虑。如卒中患者多合并严重心理障碍，应严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进程和最终疗效。

9.全面的康复

不但有身体水平的，更重要的是活动能力水平和参与能力水平的功能康复，包括生活能力与社会活动能力的提高。

10.长期的康复安排

脑的可塑性是终生存在的，需要成年累月地坚持。因此，必须发展社区康复，以达到“人人享有康复服务”的目标。

二、具体康复措施

1.急性期的康复治疗 

急性期康复治疗的时间一般在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h开始。此时不必要求患者完全清醒或有较好的交流能力，但应具备初步的交流能力以及对痛有反应。

(1)积极处理临床合并症 采取相关内科治疗，对生命体征在必要时仍需监护。

(2)积极预防和处理临床并发症 包括褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肩痛和肩手综合症的预防。

方法如下：

①用气垫床预防压疮，每4 -6h翻身1次，或采用蛋蒌型泡沫塑料硬床垫，每2h翻身1次，注意观察皮肤有无压疮征。

②注意保护足跟、肘关节和骶尾部等骨突处。

③用防垂足夹板防止跟腱挛缩;用枕头防止下肢外旋。

④麻痹肢体可以进行被动关节活动，在患者昏迷、完全偏瘫、或其他原因无关节自主运动时，应采取维持关节活动度的被动运动。活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到全范围。动作轻柔切忌粗暴，并应多做抗痉挛模式的运动，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展以及伸髋、屈膝、踝背伸的运动。

⑤正确的卧姿和翻身方式

正确的翻身活动：一旦患者神志清醒、生命体征稳定，体力有所恢复，应首先开展这一早期床上活动，以减少伸肌痉挛的发生。

向健侧翻身：仰卧位，双手十指交叉，患手拇指置于上位，双下肢髋、膝关节屈曲;将交叉的双手举起，再向健侧摆动，借助惯性翻向健侧;必要时治疗师一手扶住患侧臂部，另一手扶握患足，帮助患者转动骨盆或肩胛。

向患侧翻身：仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，再向患侧摆动，借助惯性，翻向患侧。因为可以充分利用患侧上、下肢。所以几乎不需要辅助。

⑥监控护理好留置导尿管，执行改善大、小便的常规，并注意会阴清洁。

⑦喂食时应注意有无呛咳、吞咽困难，进食后清洁口腔。

⑧对于昏迷的患者尤其要注意预防并发症的发生，具体的方法有：a.定期翻身。b.用胸背拍打和震颤的技术使肺内分泌物易于排除。c.保持关节正常活动度。d.正确的体位摆放预防关节挛缩

2.恢复期的康复治疗

分期目标：可分早期、中期、后期进行。在理论上可应用罚Brunnstrom的分期原则而采用不同方法治疗。

(1)软瘫期 利用各种方法恢复或提高肌张力、诱发肢体的主动运动。

(2)痉挛期 控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。

(3)改善期 促进选择性运动和速度运动更好地恢复，继续控制肌痉挛。

三、训练程序

(1)床上训练。

(2)坐起及坐位平衡训练。

(3)从坐到站起训练。

(4)站立及站立平衡训练、

(5)步行训练(步行前准备运动，扶持步行、改善步态的训练，上下楼训练、复杂步行练习)。

(6)上肢及手功能训练(肩关节和肩带的活动，肘关节活动f腕关节屈伸及桡、尺侧偏移;掌指、指间关节各方向的活动以及对掌，对指，抓掌，击掌等，手的灵活性，协调性和精细动作训练)。

(7)作业治疗训练。
四、中期康复

(相当于Brunnstrom恢复阶段3-5期)

此期患者可明显表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunnstrom恢复阶段3 -5期。

(1)康复目的

抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意地独立地运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。

(2)中期康复方法

卧位：被动—助动一主动。

坐位方法如下：

①患侧上肢支撑训练。

②患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节。

③患手向前推物或双手交叉拾物。

④手背推移物体。

⑤前臂旋转压橡皮泥。

⑥患侧下肢屈髋运动。

⑦手指夹拾小物体(越过中线)

⑧健侧下肢肌力训练

⑨患侧下肢屈/伸膝运动。

站立位方法如下：

①站立平衡训练 左右前后移动重心。

②站立平衡操 双手交叉(可视情况而定)前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。

③坐站控制训练及分解练习。

④双手支撑墙面做肘关节屈曲/伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。

⑤双腿前后站立，重心移动以小范围屈/伸患膝。

⑥髋伸展位屈膝。

⑦屈髋屈膝准备迈步。

⑧患侧下肢内收\外展和下降骨盆训练。

⑨扶持下单腿分别站立。

⑩低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。

?足跟着地训练。

?双杠内步行训练(三点) 健侧上肢向前扶杆--患侧下肢跟进--健侧下肢上前一步。

?扶拐步行训练(三点、二点) 健手扶拐向前--患下肢向前迈步--健足跟上。

?上下楼梯训练 次序：上楼健手扶--健侧下肢--患侧下肢;下楼健手扶--患侧下肢--健侧下肢。

?床边ADL训练 洗漱、穿脱衣服、两便处理等。

(3)中期康复安排 以上各项基本需要治疗师帮助与指导完成，一般每天1-2次，每次45min，每周练习4-5天。家庭内1天1次，下午可指导家属练习1次。

(4)注意事项 所有的关节应保持最大关节活动范围，且治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜;治疗师应恰当保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。

五、后遗症期的康复治疗

(1)继续进行维持性康复训练，以防功能退化。

(2)适时使用必要的辅助器具，以补偿患肢的功能。

(3)对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用。

(4)对家庭环境做必要和可能的改造。

(5)应重视职业、社会、心理康复。