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29 11.2022

全国首家孕期疼痛治疗门诊在南京开业

来源:西安高新医院有限公司   点击:1017     打印

全国首家孕期疼痛治疗门诊开业
原创 丁香园 DXY   本文作者:yxtlavi



「大夫,我疼得睡不着,有什么办法吗?」



眼前的患者已进入孕晚期,因耻骨分离的疼痛寸步难行。丈夫用轮椅将她推进诊室、再推到岳莉医生的诊台前,这是她寻求疼痛治疗的最后一站:孕产期疼痛门诊。



不足十米的距离,这个孕妇走了三个月。从怀孕六个月开始,出现明显的耻骨分离痛,三个月来她辗转了四个诊室、三个医院,都以「用孕妇枕、多休息」被迫结束了问诊。



「骨科妇科医生让我去看产科,产科让我忍忍」。最后她偶然在挂号平台上看到孕产期疼痛门诊,匆匆挂了号。岳莉医生在她腰部贴上仿生贴,她马上觉得好多了。



这是岳莉推动这个门诊的目的:「孕产妇们不是没有需求,她们只是不知道去哪里挂号」。而为了让她们知道「这里可以治疗」,今年 7 月,岳莉在南京市妇幼保健院开办了孕产期疼痛门诊, 这也是江苏第一家开设该门诊的医院。



每天都会有 20 个左右患者来问诊,绝大多数会接受治疗。不算多的门诊量也曾被其他医生质疑,究竟是否有开设的必要。但这件事岳莉已下定决心,「不管别人说什么,我会一直做下去」。




慢性疼痛,在治疗的分叉口



「怀孕生产」和「疼痛」几乎如影随形,这是患者、医生、社会共知的事实。为了解决生产的巨大痛苦,分娩镇痛数年前自上而下推进:2018 年 11 月 15 日国家卫健委发布《开展分娩镇痛试点工作的通知》,随后第一批千家分娩镇痛试点医院名单出炉。



几年来,国内孕产妇接受分娩镇痛操作数呈爆发式增长,在北京上海等发达区域的不少三甲医院,镇痛措施辅助的顺产比例反超剖宫产。以某南方城市妇幼保健院为例,该院无痛分娩目前已超 18 万例,临床医生表示,「使用无痛逐渐成为不太需要争论的事情」。



但除急性疼痛之外,慢性疼痛也一直在悄悄入侵孕产妇们的身体,只是她们没有察觉。曾有研究表明,约 55% 的妊娠期妇女患有慢性疼痛,超过一半。[1] 



从怀孕初期,孕妇们出现妊娠反应、腹痛;到胎儿逐渐增大入盆,继而产生耻骨联合痛;再到生产后可能出现骶髂关节变化、骨盆旋转,大大小小的疼痛铺满生产前后的路。



暨南大学附属第一医院曾报告显示,约有一半的孕妇有腰背痛的历史,其中 1/3 严重影响正常生活,有人分娩后仍会持续疼痛好几个月。[2] 在一家妇产科医院内部的治疗指南中,仅孕期疼痛就有 20 多种,包含圆韧带牵拉痛、外阴部疼痛、坐骨神经痛等,但处理方法基本为补充钙剂、增加休息。





「其实对于妇产科医生来说,更重要的去辨别出疼痛的来源。」天津市中心妇产科医院副主任医师赵昆说,「有些疼痛是生理性的,不需要处理,有些则需要格外重视。」赵昆举了个例子:妊娠早期出现撕裂样腹痛,有宫外孕的可能,就需要马上手术;而如果出现耻骨分离疼痛,注意休息和孕期监测即可。



「因为孕期用药要慎重再慎重,我们不能让孕妇吃止疼药,这种生理性疼痛只能让她们适度锻炼、定期检查。」赵昆说。



由于几乎所有药物都写上了「孕妇禁用」或「尚不明确」,医生不敢开出处方,患者也只能忍耐。上海某三甲医院的妇产科医生陈曦微(化名)于今年生产,既是医生、又是患者的她产后一个月时腰部剧烈疼痛,「按照 VAS 疼痛评分标准,我应该有 6~7 分,完全没有办法睡觉。」她曾挂号本院妇科、产科,但同事们都未给她开药,也无法明确疼痛的来源。



「即使我自己是医生,也无法干预这些疼痛。和我同时待产的 10 个孕妇朋友,都多多少少出现疼痛,除非是睡不了觉,否则大家不会去医院。但就算去看了,医生也不会给你处理什么。」陈曦微说。



同样,身在妇幼保健院的疼痛科医生岳莉,也看到了孕产妇们的求助。



2021 年 11 月,岳莉通过人才引进从常州来到南京,正式到南京市妇幼保健院任疼痛科主任。「之前在综合医院,更多是肩颈痛、腰痛的患者。来到这边患者群体不一样了,我发现孕产期疼痛干预上存在很大的空白。」几乎每天都有孕产妇来疼痛科询问,岳莉会给她们做一些绿色治疗(非药物治疗),让她们觉得舒服一些。




最终触动岳莉开设这个门诊的,是一个来自淮安的孕妇。她因严重的耻骨分离疼痛,每天只能用跪姿勉强睡一小时,家人开车四小时带她来南京妇保就诊。她到了岳莉的诊室里就流泪了。



「患者说根本不知道该去哪看。我想起码我要提供一个治疗的地方,让大家有个归宿。既然孕期、产期疼痛都要处理,干脆就开个孕产期疼痛门诊。」



今年 6 月,岳莉和宣传科提出开设孕产期疼痛门诊,7 月下旬门诊就开了。「领导说,你们的门诊贯穿了女性一生的疼痛,是好事情。」岳莉说。




全天门诊等待十几个患者



原本疼痛科只有三位医生出诊:岳莉、以及两位麻醉科退休的主任。为了满足每个工作日都有全天的疼痛、孕产期疼痛两个门诊,岳莉又招聘了四位年轻的疼痛科医生、一位康复科的研究生,以及一位专门负责随访的文员。



「不仅仅是孕产妇疼痛,整个疼痛科在国内都算新兴科室,所以我一直督促大家抓紧学习。」岳莉在诊室墙上放上一块大白板,每天在上面写下今天大家要看的论文、学的英语,连已退休的麻醉主任也开始上手给患者做 B 超、下治疗。「我还要求大家穿正装、打领带,总之精神面貌一定要好。」岳莉说。




为了方便和患者交流疼痛产生的原因,岳莉又购买了十几个骨骼模具放在诊台后的窗台上,分别为头部、髋部、腕部等,她在模具上画上常发生疼痛的位置。「我要详细查体、评估,然后拿着模具给孕产妇们讲。很多孕产妇行动很慢,光从轮椅站起来、再坐到床上就要十分钟,我们都会等她。」



首次就诊的患者,岳莉通常会聊很久。她相信在自己的关怀下,她们能在医患交互中相互理解,「世界上那么多医生、那么多患者,我们能遇到是缘分。」岳莉说。




「要对患者耐心一些」,岳莉从十五六岁时就有这个念头。那时岳莉发烧去挂水,她的妈妈不小心闯入护士加药室,被护士呵斥出去。岳莉听到后说「我妈妈不知道那里不能进去,你可以好好说话,为什么要喊?」这个护士的形象一直存在岳莉的脑海里,直到岳莉后来变成医生。



「现在我遇到患者,总会拍拍患者的肩膀,抱着她安慰一下,很多人都会哭。」岳莉说,「产后激素水平变化,有可能出现抑郁症状,而疼痛会加深对她们的折磨。」



根据宁夏某妇产科医院的调查,每 200 例产妇中会有约 30 名在产后 6 周内出现情感低落状态,焦虑、抑郁是最常见的表现形式;[3] 《中国实用护理杂志》也曾发表有关妊娠期慢性疼痛的影响,表示慢性疼痛会不可避免地引起个体的情绪反应,甚至影响后续的分娩。[4] 



「疼痛」让本就脆弱的孕产妇心理问题更加突出,甚至家属也不理解,在岳莉门诊中不乏类似情况。有一位生产后 15 天的 28 岁女性因疼痛双腿无法移动,岳莉判断她骶髂关节发生了炎症、需要射频治疗。「整个梨状肌肿得不得了,上厕所都很困难」第一次治疗时患者甚至无法躺到病床上,只能手扶着床边、躬着后背做射频。




几次治疗后,患者能自己拄着拐慢慢走路了,岳莉也和她家属聊得多了。岳莉问患者妈妈「为什么每次都是你陪着来,她丈夫呢?」患者妈妈偷偷说,因为女儿心情不好语气差,和婆婆还有丈夫吵架了,婆家就不太来管她了。说完患者妈妈感叹,「这姑娘真是娇气,我们之前也生孩子,都没像她这样」。

岳莉告诉她每个人的痛阈不同,不能用自己的眼光比较。后来岳莉又遇到一位生产后一年,持续阴道口、尿道口、肛门疼痛的患者,她在镇江和无锡都看过,最后来到南京。患者到岳莉面前就泪流满面,「她说因为下体太疼,不能性生活,所以老公一直要离婚。」岳莉给她注射增生液、做了射频,患者住院治疗康复了。回家后她给岳莉发来微信,「我离婚了,开启新生活!」



「很多家属听到孕产妇说疼的时候,甚至会笑。」岳莉明白患者的感受,「我当时耻骨联合痛走路走不了,家里人拖着我上楼。整整两个月盯着天花板就是流泪,有时看到孩子一眼我就哭了。」



自己身为医生都无法处理情绪,岳莉更加明白产妇的心情。「就算全家围着产妇转,产妇依然是弱势群体。她需要全社会的关注,处理疼痛应该是一个社会问题。」



距今为止,孕产期疼痛门诊已经开四个月了。岳莉坦言目前来挂号的患者并不多。从挂号平台处可以看到,目前孕产妇疼痛门诊每天都有大量余号,和其他热门科室相去悬殊。





一位不愿透露姓名的妇产科医生表示,究竟是否需要开某个专科门诊,应该看真实挂号量。「就算觉得患者有需要,但患者不挂号,实际上还是没有需要。」



许多孕产妇在发生疼痛时,第一个想到的是产科医生,孕妇遇到「胃疼、头疼」等等就会来找他们。在南京妇幼保健院,产科已经和疼痛科形成协作,会给疼痛科转诊、或会诊,而在许多医院协作模式还未形成。一位麻醉科医生表示,「我在外院给妇产科讲课时,发现很多产科医生对『给产妇止疼』很忌讳,他们认为『产妇越疼、生得越快』」。



目前孕产期疼痛门诊一天开放 30 个号,最终可能挂上不到 20 个,很多是产科转过来的,对科室来说不算漂亮的成绩。但岳莉强调「我们不是走量的。来一个人,我给她看好,这个门诊就有意义。」





医院领导告诉岳莉,前两年医院会扶持这个新门诊,不会计算绩效,让她安心诊治。一般来说,建设专科门诊时,门诊量、床位周转率、药耗比等等是医院最在意的,也是判断门诊能否生存下去的关键,因此岳莉对领导很感激。但她心里还是着急的,「孕产妇们除非 VAS 达到 5 分以上、影响睡觉了,否则不会来就诊。真实的需求一定比现在门诊量大得多的多。」





摸不到的治疗边界



究极原因,其实医生们都清楚。一方面,「忍痛是习惯」「本来就是会疼」的念头还扎根在一些人心底;另一方面,妈妈们担心任何治疗都会影响胎儿或哺乳,只要还能忍,往往就会再考虑一下。



实际上,岳莉等医生们一直采取的是几乎没有副作用的治疗:对孕妇的肩颈、手腕、耻骨分离疼痛,医生们采用仿生扎带,按摩后粘贴在相应部位上,仿生贴不含任何药物,对胎儿无害。而对产妇的疼痛处理手段更多,「注射增生液、消炎、射频消融,或者是手术都可以」。




有时孕产妇还是不愿接受治疗。她们在被告知「仿生贴没有副作用,和运动员用的一样」后,还是犹犹豫豫;也有的产妇因为担心不能哺乳,即使只断半个月哺乳她们也会心疼孩子,所以拒绝了。



因为孕期就在忍耐,产后疼痛大幅加重,可能让治疗也变得棘手:一位 27 岁的产妇孕期两侧腰部疼痛,产后无法行走了,拍核磁时骶髂关节处医生碰都不能碰。岳莉说,如果她生产前就开始干预,现在不至于要坐轮椅。



「之前我门诊遇到过一位单亲妈妈,刚生完小孩两个月,因为椎间盘突出无法弯腰,但是又要工作、又要带小孩。」岳莉判断她的病情只能住院手术,最开始这个妈妈拒绝了。「她不想停母乳,而且她住院就没人带孩子了。她还问能不能带着孩子一起住院,我说孩子那么小不行的。」



因为腰太疼,过了几天这位单亲妈妈又来预约了手术。「当时她说她找到亲戚能帮忙看一下孩子了。但到最后,她还是没有来住院。」





很多患者把忍耐变成了习惯,忍一年、两年、三五年,甚至十几年的都有。一位母亲说,从生完孩子腰就一直疼,儿子多大就疼了多少年。而站在她身边的男孩,身高已经逼近 1.8 米。



岳莉也会遇到自己难以处理的患者。「比如说带状疱疹,确实是很难止疼。」一位带状疱疹长了三个节段、怀孕 30 周的孕妇找到岳莉,她的 VAS 评分接近 10 分。但由于她怀着孕,岳莉只能先用利多卡因放泵治疗。岳莉曾经还有一个疼痛门诊患者,因带状疱疹过于严重,治疗一次后离家出走了。



「她已经去很多医院看过了,她知道想要根治只能放一个脊髓电刺激,而放一个要二十几万。她不想再折腾家里人,所以就从家离开了。」



在「不影响患者身体」和「最大程度缓解疼痛」之间,医生就像站在跷跷板上,始终在寻找平衡点。这对医生来说,也是心理生理上的双重挑战。「和患者共情的医生,其实是很辛苦的。」





曾经有一个纪录片,产妇因为疼痛哭喊,产房外的丈夫心急如焚叫来了医生,医生回答他「没有人会疼死」。作为疼痛科医生,究竟应该为了缓解疼痛做到什么程度、医生们在探索,患者们也在犹豫。来自上海的妇产科医生陈曦微,在生产后腰疼一个月时,最终自己通过看论文判断,可能是强直性脊柱炎加重了。于是她挂了外院的风湿免疫科专家号,医生给她开了药。



「尽管药物上写着『哺乳期禁用』,但医生告诉我可以吃,而且不用断奶。我们聊了十几分钟,我自己又回去看了很多文献,决定服药。」后来她的腰没有再痛过,孩子也很健康。



陈曦微认为,孕产妇疼痛科的存在一定有必要,出诊医生需要比普通疼痛科医生更了解药物对孕产妇的特殊作用,以及最前沿、最实际的临床情况。而岳莉则认为,安全是底线。「如果已经写明『禁用』,我认为无论如何是不应该用的。」岳莉表示。



陈曦微说,「如果孕产期疼痛医生无法超说明书用药,那么也应该分辨疼痛来源,指引患者去什么科挂号。」陈曦微本人是医生,所以才能够准确就诊,而和她情况相似的普通患者,需要经过产科-孕产期疼痛科-风湿免疫科几个诊室,在所有医生都判断无误的情况下,才能确诊。



因此也有人曾提出,既然产科医生接触的疼痛更多,是否加强对产科医生的疼痛培训,就可以让大量患者得到治疗?不过,不同科室的医生出发点不一样,问题的答案也是未知的。






岳莉发现,患者很听产科医生的话:某一天她的门诊患者特别多,她问了一句,发现都是当天出诊的产科医生介绍来的。「产科医生如果让患者来疼痛科,她们就会来;产科医生说你回家吧,患者就不看了。」这也是岳莉开设门诊目的之一:让产科医生能更好地与她们协同。



「以后如果能建设一个疼痛康复中心:让产科、疼痛科、康复科一起配合,效果会更好。」但这些发生在未来的可能性,暂时没有在岳莉的计划内。她的第一个小目标,是让孕产妇们意识到疼痛是可以治疗的;让自发就诊的患者找得到去处。这是她已经在做的事情,她坚信这条路可以一直走下去。

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