一、定义及概述

       血浆置换(plasma exchange，PE)是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆， 再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子 (如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等)，并调节免疫系统、恢复细 胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。

      膜式血浆分离置换技术根据治疗模式的不同，分为单重血浆置换和双重血浆置换 (double filtration plasmapheresis，DFPP)。单重血浆置换是将分离出来的血浆全部弃除， 同时补充等量的新鲜冰冻血浆或一定比例的新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液;DFPP 是将分 离出来的血浆再通过更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有较大分子致病因子的血 浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液或一定比例的两者混合溶液。血浆置换对于绝大多数疾病并非病因性治疗，只是更迅速、有效地降低体内致病因 子的浓度，减轻或终止由此导致的组织损害。因此，在血浆置换同时，应积极进行病因 治疗，使疾病得到有效的控制。

二、适应症及禁忌症

（一）适应症

1.肾脏疾病

       ANCA 相关的急进性肾小球肾炎(包括显微镜下多血管炎、肉芽肿 性血管炎)、抗肾小球基底膜病(Good-Pasture 综合征)、肾移植术后复发局灶节段性肾 小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体性 IgA 肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮性肾炎等。

2.免疫性神经系统疾病

      急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barre? syndrome)、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)、重症肌无力(myasthenia gravis，MG)、兰伯特-伊顿(Lambert-Eaton)肌无力综合征、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)、神经系统 副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)、激素抵抗的急性播散性脑 脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)、桥本脑病、儿童链球菌感染相 关 性 自 身 免 疫 性 神 经 精 神 障 碍 ( pediatric autoimmune neuropsy-chiatric disorders associated with strepto-coccal infection，PANDAS)、植烷酸贮积症(Refsum’s disease)、 电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS)、僵人综合征等。

3.风湿免疫性疾病

      重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎 (hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa，HBV-PAN)、嗜酸性粒细胞肉芽肿 性血管炎(eosinophilic gran-ulomatosis with polyangitis，EGPA)、重症过敏性紫癜、抗 磷脂抗体综合征、白塞病(Behcet's disease，BD)等。

4.消化系统疾病

急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红 素血症等。

5.血液系统疾病

      血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)、冷球蛋白血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤(伴高黏滞综合征)、自身免疫性溶血 性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AHA)、溶血尿毒症综合征、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、肝素诱发的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)、 难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征等。

6.器官移植

器官移植前去除抗体(ABO 血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等)、器官移植后排斥反应等。

7.自身免疫性皮肤疾病

大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、硬皮病、特异性皮炎、特异性湿疹等。

8.代谢性疾病

家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。

9.药物/毒物中毒

药物中毒(与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地黄药物中毒等)、 毒蕈中毒、动物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。

10.其他

      肝豆状核变性(威尔逊病)、干性年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)、特发性扩张型心肌病(idiopathic dilated  cardiomyopathy，IDCM)、突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓毒血症致多器官功能衰竭等。

(二)禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括:

1.对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。

2.药物难以纠正的全身循环衰竭。

3.非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。

4.颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

5.存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

三、操作程序

由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根 据不同的治疗方法，按照机器及其所用的耗材管路、血浆分离器或血浆成分分离器等耗 材的相关说明书进行，主要程序如下。

(一)总体流程

1.治疗前评估

(1)医院资质:建议血浆置换应在二级以上综合性医院或肾脏病专科医院进行。

(2)检验要求:常规检查血常规、出凝血指标;血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质(钠、钾、氯、钙、磷)、肝功能、肾功能;免疫指标、免疫功能(淋巴细胞亚群)及与原发病相关的指标等。

(3)评估患者适应证和禁忌证，根据病情需要确定单重或双重血浆置换。

(4)向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。

2.建立血管通路

临床多使用无隧道无涤纶套中心静脉导管。

3.制订治疗处方

(1)血浆置换频度:

取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、体内分布及血浆中的浓度，应个体化制订治疗方案。一般血浆置换 频度是每天或间隔 1~2d，一般 5~7 次为 1 个疗程，或直到致病抗体转阴。

(2)血浆置换剂量:

单次单重置换剂量以患者血浆容量的 1~1.5 倍为宜，不建议超过 2 倍。

患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计:

1)根据患者的性别、血细胞比容和体重可用以下公式计算

血浆容量=(1-血细胞比容)?[b (c?体重)]

注:血浆容量的单位为 ml，体重的单位为 kg。b 值:男性为 1530，女性为 864。c值:男性为 41，女性为 47.2。

2)血浆容量的估计可根据下述公式来计算

血浆容量=0.065?体重?(1-血细胞比容)

注:体重的单位为 kg。

(3)抗凝方法

1)治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择:参见“第10章 血液净化的抗凝治疗”。

2)抗凝方案

①普通肝素：

适用于无活动性出血或出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量 1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用);预期结束前 30min 停止追加。实施前给予 40mg/L 的肝 素生理盐水预冲、保留灌注 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

②低分子量肝素：

适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择 60~80IU/kg，推荐在治疗前 20~30min 静脉注射，无需追加剂量。

③阿加曲班：

适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生 HIT的患者，一般首剂量 250μg/kg、追加剂量 1~2μg/(kg?min)持续滤器前给药，应依据患者血浆 APTT 的监测，调整剂量。

(4)置换液的种类

1)晶体液:

生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的 1/3~1/2，为 500~1000ml。

2)新鲜血浆:

优先选择新鲜冰冻血浆、新鲜血浆中含有大部分的凝血因子、补体、 白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置换液，适用于凝血因子缺 乏或其他血浆蛋白(免疫球蛋白、补体)缺乏的患者。其缺点是可导致病毒感染和变态 反应，并需要血型匹配才能使用。

3)人白蛋白注射液:

常用浓度为 4%~5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和/或低钙血症。白蛋白溶液的优点是不易导致病毒感染和变态 反应;缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，剂量过大易发生出血或感染。

4)其他:

低分子右旋糖酐等合成的胶体溶液替代物，可减少治疗的费用;但在体内的半衰期只有数小时，只能暂时维持胶体渗透压，故总量不能超过总置换量的 20%，并 应在治疗起始阶段使用，尤其适用于高黏滞综合征。

4.物品准备及核对

(1)按照医嘱准备血浆分离机、血浆分离器、血浆成分分离器、专用管路并核对其 型号、有效日期。

(2)准备生理盐水、葡萄糖注射液、抗凝剂、配制含有抗凝剂的生理盐水，按照医 嘱准备血制品或置换液，双人核查并签字。

(3)准备体外循环用的必需物品，穿刺针(必要时)、注射器、无菌治疗巾、生 理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌纱布、无菌手套等，备医用污物桶(袋)、 锐器盒。

(4)常规准备心电监护、血氧监测、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。

(二)操作程序

1.血浆置换前准备

(1)查对患者床号、姓名，告知患者治疗目的，评估患者神志、配合程度、血管通 路状况等，测量生命体征并记录。

(2)选择治疗模式:单重或双重血浆置换。

(3)准备并检查设备运转情况:按照设备出厂说明书进行。

2.单重血浆置换操作流程

(1)检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。

(2)检查血浆分离器及管路有无破损，外包装是否完好;查看有效日期、型号; 按照机器要求进行管路连接，自动预冲管路及血浆分离器。

(3)根据病情设置血浆置换参数:如血浆置换目标量、各个泵的流速等。

(4)置换液的加温:血浆置换治疗中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入 后易致畏寒、寒战，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。

(5)连接体外循环，以中心静脉导管为例。使用其他血管通路，同血液透析。

1)准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等。

2)颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管 皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。

3)辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导 管。

4)操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。

5)辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。

6)操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。

7)辅助人员协助消毒导管接头，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中暴露的时间。

8)用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块(推注时距纱布距离>10cm)，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因， 严禁使用注射器用力推注导管腔。

9)根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂(肝素或低分子量肝素)，连接体外循 环，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。

10)固定管路，治疗巾遮盖留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。

(6)查对

1)二次自我查对:①按照体外循环血流方向的顺序，依次检查体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹。②根据医嘱查对机器治疗参数。③治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进 行消毒擦拭。

2)双人查对:由其他护士查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

(7)血浆置换治疗

开始先全血自循环5~10min，观察正常后再进入血浆分离程序。全血液速度宜慢，观察2~5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器 的血流速度为80~150ml/min。

(8)密切观察患者生命体征

包括每30min测血压、心率、呼吸、脉搏，询问患者有无不适。

(9)密切观察机器运行情况

包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压 变化等。

(10)置换达到目标量后回血下机，以中心静脉导管为例。

使用其他血管通路，同血液透析。

1)准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套、无菌导管保护帽、 注射器、封管液、胶布、消毒巾(擦拭机器用)等。

2)停血泵，采用密闭式回血法回血。

3)采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。

4)操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上;断开中心静脉导 管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。

5)辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器;操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式 推注生理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封管液;操作者关闭导管动脉端导管夹、 连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导管使用 分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注 射器或预充式导管冲洗装置，进行冲封管操作。

6)操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100ml/min以下， 开启血泵回血。

7)回血完毕后辅助人员停止血泵;操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。

8)操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹;辅 助人员协助注射封管液;操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。

9)操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定;辅助人员再次消 毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定，并注明 更换时间。

10)根据机器提示步骤，卸下血浆分离器、管路及各液体袋。关闭电源，消毒擦拭 机器，推至保管室内待用。

(11)观察患者的生命体征

记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。

3.双重血浆置换操作流程

(1)检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。

(2)检查血浆分离器、血浆成分分离器及管路有无破损，外包装是否完好;查看有效日期、型号;按照机器要求进行管路连接，自动预冲管路、血浆分离器及血浆成分分 离器。

(3)根据病情设置血浆置换参数:如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。

(4)连接体外循环(同单重血浆置换)。

(5)查对(同单重血浆置换)。

(6)血浆置换开始时，先全血自循环 5~10min，观察正常后再进入血浆分离程序。全血液速度宜慢，观察 2~5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为 80~100ml/min，血浆成分分离器的速度为 25~30ml/min。

(7)密切观察患者生命体征，包括每 30min 测血压、心率、呼吸、脉搏，询问患者 有无不适。

(8)密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、分离血浆流速、动脉压、 静脉压、跨膜压和膜内压变化等。

(9)血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，回血下机 (同单重血浆置换)。

(10)观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。

四、并发症及处理

(一)置换相关的并发症

1.过敏和变态反应

      大量输入异体血浆或白蛋白所致，通常表现为皮疹、皮肤瘙痒、 畏寒、寒战、发热，严重者出现过敏性休克。可在血浆或白蛋白输入前适量预防应用肾 上腺糖皮质激素和/或抗组胺药物。出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或白蛋白，予以抗过敏治疗，出现过敏性休克的按休克处理。

2.低血压

      与原发病、血管活性药物清除或过敏反应等有关，根据不同的原因进行 相应处理。对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情增加人血白蛋 白或血浆的使用剂量，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量并在治疗开始时，减慢 血泵速度，阶梯式增加，逐渐至目标血流量;考虑血管活性药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物;考虑过敏反应引起的低血压者按过敏性休克处理。

3.溶血

查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆; 同时应严密监测血钾，避免发生高血钾等。

4.血源性传染疾病

感染主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人类免疫缺 陷病毒等的潜在危险。

5.出血倾向

      主要与大量使用白蛋白溶液导致凝血因子缺乏、抗凝药物过量等原因 有关。对于凝血因子缺乏患者可适量补充新鲜冰冻血浆;抗凝药物过量者应减少抗凝药 物剂量，肝素过量可用鱼精蛋白对抗，并适当应用止血药物。

6.低钙血症

以白蛋白为置换液的患者易出现低钙血症，可在治疗时静脉输注钙剂 防治低钙血症的发生。

7.脑水肿

      由于新鲜冰冻血浆的胶体渗透压(20mmHg)低于体内血浆胶体渗透压 (25~30mmHg)，血浆置换治疗后水钠潴留可导致脑水肿发生。发生脑水肿患者给予提高血浆胶体渗透压等对症处置。