胸痛，不要忽视主动脉夹层

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一提到胸痛，大家最常想到的是冠心病，说不定会出现大面积心肌梗死。

然而，还有一种病，不易被察觉，却随时有生命危险，它便是

主动脉夹层

主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。主动脉夹层的自然预后很差，据统计报道，发病后15分钟死亡率为20％。如果不经治疗和处理，第一个48小时内死亡率达50％，1年后仅有10％存活，因其如此凶险而被誉为人体内的“不定时炸弹”。

因此，急诊外科手术成为患者生存的关键。

90％的患者在主动脉夹层动脉瘤急性发病(内膜撕裂)时，会出现突发的心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在做某些突发动作时出现，如提重物、打篮球及异常激动时，打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。疼痛像刀割或撕裂样，从胸骨后或胸背部沿主动脉向远端放射，患者常常烦躁不安，大汗淋漓，有濒死感，甚至因疼痛而昏厥。患者如能从急性期幸存下来，胸背痛可在几天后逐渐消失或转为隐痛。
在一般常规的体格检查中，主动脉夹层患者可表现为血压明显升高，通常收缩压可高达160mmHg以上，部分患者可出现肢体血管搏动减弱或消失，休克。胸部X光检查，可发现主动脉影明显增宽，部分病人可通过超声检查明确诊断，如能行主动脉的CT扫描检查，可更好地明确主动脉夹层诊断，为进一步行外科手术治疗提供十分重要的资料。
主动脉壁有三层结构，内膜、外膜，主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。

当主动脉结构异常时,就容易发生主动脉内膜的撕裂，最为常见的原因是高血压病，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。

高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。其他包括遗传性结缔组织异常，如马凡综合征，先天性心血管异常如主动脉缩窄，动脉导管未闭，两叶主动脉瓣，动脉粥样硬化，创伤，梅毒肉芽肿性动脉炎。动脉插管和心血管手术可引起医源性夹层撕裂。

图中为主动脉内膜的撕裂

I型主动脉夹层累及升主动脉及主动脉弓及降主动脉，多数主动脉夹层病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率增加1%-2%，

图中可见升主动脉、主动脉弓、降主动脉假腔出现，为主动脉内膜撕裂，主动脉内血流进入主动脉中膜所致，其张力较大，若引起外膜破裂，可因急性失血而死亡，丧失抢救机会。

此疾病的诊断需要依靠主动脉增强CT或主动脉造影，而主动脉增强CT是最简单及有效的诊断方法。主动脉夹层患者多有不可忍受的突发剧烈撕裂样胸痛，发生于胸前、后背、腹部或沿胸主动脉行径，可伴呼吸困难与休克，肢体脉搏可减弱或不可触及，活动可受限。主动脉夹层破裂入胸腔、心包和纵隔可致患者猝死，急性主动脉瓣关闭不全以致撕裂。压迫冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉等重要动脉可引起灌注不良综合征。对急性剧烈胸痛而排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞者，首先要想到主动脉夹层因此疾病异常凶险，死亡率极高，故应早诊断，及时行手术治疗。

手术中使用深低温停循环下行升主动脉的人工血管替换、主动脉全弓置换、降主动脉支架象鼻手术。手术历时4到10余小时。

图为升主动脉人工血管置换、主动脉弓三分支血管置换、降主动脉支架象鼻手术

此类术式高风险，易致严重并发症，包括术后再出血、截瘫、急性心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭、肺不张、胸腔积液、迷走神经麻痹和凝血机制异常等。术后早期主要并发症有呼吸衰竭、肺不张、胸腔积液、心律不齐、肾功能障碍和凝血机制异常等。后期死亡主要由于残余主动脉病变进展、心源性疾病和猝死。主动脉夹层为进展性疾病，手术仅消除经撕裂口及其邻侧假腔发生破裂的可能，尚有部位破裂，故需终身随访。

高新医院心脏大血管外科近1年来完通过常规手术及微创手术多维一体化的治疗方案，治疗主动脉夹层疾病30余例，在院方的支持下开辟主动脉夹层绿色通道，并制定了“快速诊断”、“急诊手术”规范化技术流程，使得院前急救与院内绿色通道能够得到完美的无缝衔接，大大提高了患者的救治率成功率。