华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。

由于华法林个体差异较大，影响因素多，很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林，你需要知道下面这些事儿。

1、 华法林的作用机制

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，通过干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药，体外无抗凝作用，仅在体内起效。凝血因子VII、IX、X、II半衰期分别约6、24、40、60小时，因此服用药物后需2～3天开始发挥抗凝作用，停药后3～5天这些凝血因子浓度恢复正常, 药物的抗凝作用才消失。

2、 华法林的适应证

对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病，需要行长期抗凝治疗，预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝，生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行6个月的抗凝治疗。

深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，以减少血栓的复发。房颤患者CHA2DS2-VASc评分≧2分，需要长期口服华法林，降低房颤患者脑卒中发生率。

3、 服用方法

每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查 INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。

为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。

4、 抗凝治疗的管理

华法林的个体差异较大，初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。

对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人，尽管早期INR达标，也至少要和低分子肝素重叠使用5天。需要注意的是，口服华法林后早期（24～48h）查INR可能升高，这是由于VII耗竭导致的，而II和X因子消耗掉需要更长的时间，所以此时的抗凝并不充分。

服用华法林必须要注意监测INR值，以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标，可以防止血栓形成，抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等严重并发症发生。

对于INR值控制建议范围：主动脉瓣置换 1.5～1.8，MVR 1.8～2.3，TVR 2.5～3。因主动脉瓣处血流最快，不容易形成血栓，INR值要求最低。二尖瓣处血流速度次之，INR值居中。三尖瓣处血流最慢，INR值要求最高。肺动脉栓塞，INR控制在2～3。这个目标值并不是一成不变的，需要根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。

INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找INR波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量1/4片，调整剂量后注意加强监测；INR异常升高和出血密切相关，INR＞3时应停用华法林，并进行相应处理。

5、 抗凝监测

开始服用华法林期间，需每日检测凝血酶原时间INR，并根据检测结果调整用药剂量，待INR维持在达标后，可逐步减少检测次数，并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周，甚至4周。

如使用华法林期间出现药物累积过量或不足，应随时对用药量进行微调。一般来说，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周。由于老年患者药物清除速度减慢，常合并其他疾病或合并用药较多，故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。

目前我国患者的INR检测主要在医院检验科完成，需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。INR即时检测技术（point-of-care test，POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。

临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测同样安全、有效。

6、 与食物、药物的相互作用

日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制：

一是影响细胞色素P450酶，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素P450酶代谢，因此能够抑制细胞色素P450酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素P450酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用。
    二是与血浆蛋白结合，华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）的结合率高达98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。

7、 华法林的不良反应

华法林常见的并发症是出血。华法林目标为INR 2~3时严重出血的发生率为每年1.40% ~ 3.40%，颅内出血的发生率为0.4%~0.8%。

轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等，可根据检查结果调整华法林剂量；严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并予以处理。

应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。

8、 服用华法林的注意事项

口服抗凝治疗不影响正常生活习惯，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。

服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测INR值。