ICU 高难挑战：拔管失败有何解？

对于 ICU 机械通气患者来说，再插管率平均高达 15% 的水平，而再插管又与不良预后有着密切联系。如何避免拔管失败，是临床医生努力的方向。

目前，研究提示拔管后无创通气可以增加拔管成功率，但研究结果局限于慢性肺部疾病伴有二氧化碳潴留的患者。

对于综合 ICU 来说，明确早期无创通气对哪些拔管后患者更有帮助，无疑有着重要的临床意义。

来之法国普瓦提埃教学医院 ICU 的 Thille 等，于 2016 年 2 月在 Critical Care 发表了一项前瞻性的前后对照研究，其结果提示：存在拔管失败高危因素的 ICU 患者，早期序贯无创通气可以降低再插管发生率。

这所教学医院的 ICU 拥有 13 张床位，历经 7 年完成了这项研究。研究者根据前期研究结果，确立了本研究的一系列定义和干预方案：

1. 拔管失败指拔管后 7 天内再插管；拔管失败的高危因素包括：

年龄≥65 岁、基础心脏疾病（左室射血分数≤45%、缺血性心脏病、慢性房颤、心源性肺水肿史、严重心瓣膜病）、基础肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肥胖低通气综合征、限制性肺部病变）。

2. 早期序贯无创通气方案：

拔管后立即予以最少 1 小时的无创通气，拔管后第一个 24 小时内无创通气最短 8 小时，并根据患者是否存在急性呼吸衰竭的表现，决定是否停止或继续无创通气。

入选标准：计划拔管的 ICU 患者，同时，患者存在拔管失败的一个或一个以上高危因素。

排除标准：气管插管时间＜24 小时或拔管后不再插管的患者。

根据上述标准，2005.05～2006.05 期间，132 例计划拔管的患者中 83 例合并高危因素，作为研究的对照组，该组患者拔管后不行无创通气，仅予以常规吸氧。

2010.11～2012.04 期间，225 例计划拔管患者中，150 例符合入选标准，作为无创组，该组患者拔管后立即执行无创通气方案，其余的治疗与对照组无区别。

研究结果发现：无创组患者再插管率为 15% 明显低于对照组的 28%，存在着显著性的差异；然而，在这两个不同研究期间，还有部分没有高危因素的患者，他们之间的再插管率没有差异。

同时，多因素 logistic 回归分析提示：早期序贯无创通气是成功拔管的独立影响因素。

临床上，ICU 患者何时拔除气管导管？如何避免患者再插管？是 ICU 医生经常面对的挑战。

本研究提示：对于存在拔管失败高危因素的综合 ICU 患者，早期序贯无创通气可以减少再插管率。

虽然这个研究仅是一个单中心研究，但研究者明确了再插管的高危因素、制定了切实可行的早期序贯无创通气方案，使得研究对象明确、干预过程清晰，所以其结果对临床有着一定指导意义。