纵观神经外科发展简史，已经从经典的大体解剖手术，经过显微神经外科阶段的过渡，正在逐步发展为由神经导航技术、神经内窥镜技术、血管内介入治疗技术、立体定向技术、锁孔手术技术等组成的微创神经外科。真正的微创概念是采取适当的治疗方法努力提高治愈率，尽可能减少或避免治疗过程中导致的副损伤，最大程度地保护好神经组织及神经功能，是所有新技术的共同点和整个学科的发展趋势。现根据我科一例脑内血肿合并糖尿病酮症、肺部感染病患的治疗浅谈体会。

    患者杨某，男性，61岁，以“头部外伤伴意识进行性加重7小时”急诊入院。查体浅昏迷，GCS 10分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应灵敏。左侧肢体力弱，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出，克氏征（+）。颅脑CT观片右侧颞叶高密度影，出血量约30ml。暂给予保守治疗。入院48小时，患者意识加重，呈中度昏迷，GCS 7分，右侧瞳孔较左侧略大，光反应迟钝。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音，复查头颅CT平扫示右颞叶脑内血肿较前略增加，周围低密度水肿区较前明显扩大，右侧侧脑室及三脑室受压明显，中线左偏。胸部CT提示双侧少量胸腔积液。β-羟基丁酸3.93mmol/L，血乳酸5.23mmol/L，尿常规：葡萄糖（+++），蛋白（+++），酮体（+++），末梢血糖最高达24.0mmol/L，血常规：WBC 15.61×109/L中性粒细胞81.70%。内分泌专科诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症。呼吸科专科诊断：双肺肺炎，Ⅰ型呼衰。

    患者意识进行性加重，脑水肿明显，侧受压移位，应行颅内血肿清除术。传统右颞顶部骨瓣开颅手术创伤大，费用高，住院时间长，对周围正常脑组织亦造成损害，此患者同时合并糖尿病酮症，增加手术意外及麻醉风险，免疫功能低下，组织愈合能力差，手术切口愈合困难，另外大量羟自由基的产生，严重影响脑组织代谢及中枢性神经功能，形成恶性循环，脑出血合并高血糖，病情严重，病死率高，血糖＞12.0mmol/L是预后不良的指标之一。患者伤后已两天，出血已基本稳定，位置表浅，故决定采取右颞部小骨窗开颅脑内血肿、脑挫裂伤清除术。

    气管插管全麻下右耳屏上1cm直行切口长约4cm，铣刀开小骨窗约2.5×2.5cm，十字切开硬脑膜并悬吊，冷光源吸引器吸除凝血块及坏死脑组织，严密止血并反复冲洗硬膜下及血肿腔。脑受压解除，搏动明显。脑挫裂伤灶创面及血肿腔敷贴纤维速即纱一片止血。硬膜下血肿腔内留置负压引流一条，硬脑膜复位。硬脑膜外铺明胶海绵两片防止脑脊液漏。术毕，手术时间60分钟，术中出血约30ml。术后患者清醒。术后第三天复查颅脑CT，观片脑挫裂伤及脑内血肿完全清除。联合内分泌、呼吸科给予综合治疗。术后6天拆线，10天出院。术前、术后、骨窗CT及头皮手术切口见图（a为术前CT，b为术后CT,c为骨窗CT，d为手术切口）。

该患者本身不能耐受传统手术的创伤，血肿位置表浅，是适宜行小骨窗脑内血肿清除的有利条件。该术式不仅大大缩短了手术时间，减少了术中出血，无需硬脑膜修补，而且小骨窗因颞肌的覆盖，避免了二次颅骨缺损修补术的再次创伤。    

    总之，该患者因小骨窗开颅术的微创特点，与传统术式相比较优势在于：1、使具有复杂基础病的患者更能适应并耐受手术；2、无需剃光头发，只需在手术切口两侧周围剃除1cm范围的头发,术前准备节省时间；3、手术创伤小，缩短了开、关颅时间，减少术中出血，减少对脑的牵拉，减少对正常脑组织的暴露和干扰； 4、手术损伤小，因而降低了开颅术后并发症，如癫痫、脑挫伤等，提高了手术的安全性；5、术后症状轻，康复快，住院时间短，花费低。避免了二次手术的风险；6、患者及家属心理负担轻，节省医疗资源。当然，小骨窗微创开颅也有其局限性：要求手术医生具有丰富的显微手术临床经验，同时还要具备精良和齐全的显微手术设备和特殊的显微手术器械。要针对特殊病变，对波及范围较广的大脑凸面病变或术前合并严重脑水肿而需行去骨瓣减压患者不宜采用，也不适宜对巨大的脑动静脉畸形和癫痫手术。结合我科情况，对于脑内浅表病变，无脑疝形成的高血压脑出血，微血管减压，尚无症状的脑肿瘤，动脉瘤等，小骨窗开颅微创手术亦为可行治疗方式之一。