根据陕医保中心函【2017】50号通知规定,2017年5月省医保中心采取自查、日常监督考核、实地核查等方式对已签订协议的110家医疗机构和40家门诊特殊疾病定点药店进行核查。自查成绩占总考核成绩的10%;省医保中心监督考核成绩占总考核成绩的50%;实地核查成绩占总考核成绩的40%。
根据省医保中心通知安排,西安高新医院已于2017年5月8日将自查报告及自评打分表上报省医保中心医管部。2017年5月18日上午,由省人社厅基金处芦海龙处长带队,省医保结算部部长金畅、西安市第四医院刘锡玲主任、李小燕主任一行4人来院对2016年度两定医药机构协议执行情况进行了实地核查。本次核查不汇报、不反馈,是根据考核结果决定返还2016年度质量保证金及是否签订2017年度服务协议。
具体核查分为医保管理调查组和病历资料核查分析组开展核查工作。医保管理调查组由芦海龙处长、金畅部长、刘锡玲主任分工完成,芦处长及金部长根据在院患者名单到科室核查患者是否在床、对医保政策是否了解及对患者满意度进行了问卷调查,实地查看了政策上墙及省医保患者办理流程及门诊刷卡情况,刘锡玲主任对医院医保农合办的管理工作进行了核查,病历资料核查分析组李小燕主任对医保中心随机调阅的10份出院患者病历及结算资料进行了核查。
△查看在院省级参保人员,了解患者对本院医疗及医保管理工作是否满意
经过2个小时的核查工作,芦处长及金部长等核查组人员对本次核查的情况汇总如下:
1、医保政策、就医流程均能按照规定上墙公示、医保制度建设完备;
2、查看在院省级参保患者均在床,无冒名顶替及挂床行为;
3、所查病历书写规范、治疗规范、未见过度医疗、用药等违规行为。
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