案例回顾

患者田xx，女，57岁，因“大面积脑梗死”为行康复治疗于5月27日由神经外科转入。

患者既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史8年。入科后完善相关检查，给予康复科护理常规，I级护理，流质饮食。患者呈昏迷状态，带有胃管、尿管、气切管各一根，各管道在位通畅。

6月12日，患者气切管道内突然有鲜血咯出，伴有血凝块，量约20ml。责任护士立即通知值班医师并给予心电监护，监护仪示患者血氧饱和度为80%，心率为106次/分，血压为182/102mmHg。遵医嘱为患者吸痰，保持其气道通畅，为患者高流量吸氧，同时联系ICU会诊。为进一步明确病情及清理下呼吸道分泌物，患者转ICU行床旁纤支镜检查 肺泡灌洗治疗。

案例分析

气管切开术后气道为什么会出血？

1.患者自身原因

患者因意识障碍，对导管、痰液等刺激高度敏感，不能适应气管导管，气道湿化不足时容易发生刺激性干咳，剧烈的频繁咳嗽促使气管和支气管壁的毛细血管破裂出血。同时，剧烈咳使得支气管与导管壁过度摩擦而损伤血管管壁；患者凝血功能异常、高血压病、血管硬化、脑损伤性癫痫发生、躁动、既往有手术史和放疗史等，均易引起大出血。

2.导管系带使用不当

导管系带过松容易在患者转换体位或活动头颈部时引起导管旋转，造成气管壁及血管损伤。

3.吸痰操作不正确

护理人员吸痰技巧不熟练、动作不轻柔，吸痰管质地硬等均会引起气管壁黏膜损伤。

4.伤口感染

破损的感染伤口因炎症发生渗血，气管切开周围组织糜烂引起大出血。

5.肺部感染

肺部感染引起呼吸道分泌物增多，反复吸痰增加刺激，造成损伤出血。

6.切口过低

手术切口低于第五至第六气管环，可引起无名动脉暴露，损伤动脉导致大出血。

7.套管选择和气囊使用不当

气管套管不宜过粗、过长或弯度过大，以免磨损气管前壁黏膜，引起血管破裂出血；套囊气管未按时放气，局部压迫时间过长或充气压力大于气管黏膜毛细血管平均灌注压力，影响了黏膜血液灌注，均可引起管壁缺血、溃烂和坏死。

8.术后体位不当

患者在活动或翻身时造成颈部过伸、侧曲或扭曲，使套管末端低于气管壁，长期反复摩擦、撞击损伤气管壁和血管引起出血；使用呼吸机的患者如插入的气管套管多次脱出或螺纹管对气管套管反复摩擦则容易引起气管壁损伤造成出血。

气管切开术后预防气道出血的护理措施有哪些？

1.密切观察病情变化

气管切开术后密切观察患者生命体征变化及切口渗血情况，如渗血较多，有血凝块从气道吸出，考虑为术后并发出血，应立即吸出套管和气道内积血，防止窒息；如气管套管搏动明显，应考虑为套管靠近无名动脉，应及时通过医师调整套管位置并配合抢救。

2.保持气管套管的正确位置

术后协助患者取平卧位或低坡卧位，翻身时注意保持患者头、颈和躯干一致，动作连贯；如套管口距离胸骨柄过近则挪动头颈部与躯干保持在同一水平线上；根据颈部创面肿胀程度调整气管套管的松紧度，系带和患者皮肤之间以能伸进一横指为宜，注意保持气管套管正确位置，以免造成气管壁和血管损伤；患者躁动时可酌情给予约束或镇静处理，避免气管套管旋转或患者自行拔管，造成气管壁和血管损伤。

3.选择合适套管

根据患者的性别、年龄及病情，选择型号合适且损伤最小的材料制成的气管套管。

4.气囊护理

气管套管气囊压力建议控制在25～30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；每8h常规检查气囊压力，避免充气过量或充气时间过长导致气道黏膜缺血坏死；无需机械通气且自主气道保护能力好的患者，可更换为无气囊套管或将气囊完全放气。

5.严格无菌操作

每次吸痰后及时更换吸痰管；气管切开口保持清洁干燥，气管切开敷料材质应光滑柔顺，每日双人更换敷料，操作时严格执行无菌技术；至少每8h或者患者表现出呼吸困难征象时移出和检查内套管，如干净无分泌物则重新放入，如需清洁则放入备用内套管，内套管用清洗液冲洗、消毒，避免因感染引起血管破裂出血。

6.正确吸痰

按需吸痰，如床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音、呼吸机使用中容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低、血氧饱和度及血氧分压下降、出现频繁呛咳或呼吸窘迫综合征时给予吸痰；吸痰管的最大外径不超过内套管直径的50%，而婴儿患者应使用小于气管内导管内径70%的吸痰管，且宜选择有侧孔的吸痰管；吸痰压力通常为-80～-150mmHg（1mmHg=0.133kPa），特别黏稠的分泌物也可增加负压到-200mmHg；吸痰过程不超过15s，连续吸痰不应超过2次；吸痰管应先插到底部，吸之前再上提1～2cm，吸痰时应左右旋转边退边吸，动作轻柔。

7.气道湿化

所有住院气管切开患者均应做气道湿化；患者所需湿化程度根据患者临床状态、所需呼吸支持程度和自身水化程度而定；持续氧气雾化吸入的气道湿化效果优于微量泵或输液泵持续滴注湿化液；0.45%氯化钠液更适合用于气道湿化。

文章来源：中国护理管理