子宫内膜癌

        子宫内膜腺癌(endometrial adenocarcinoma），是来源于子宫内膜上皮细胞的恶性肿瘤，多见于绝经期和绝经期后妇女，以55~65 岁为发病高峰。近年来由于子宫颈癌发病率降低，我国人口平均寿命延长，以及更年期激素替代疗法的应用，发病率呈上升趋势。
        子宫内膜腺癌绝大多数组织学类型为子宫内膜样腺癌，与子宫内膜增生和雌激素长期持续作用有关肥胖、糖尿病、不孕和吸烟均是其高危因素。近年来接受不孕症治疗的患者呈增加趋势，某些含雌激素药物的不规范使用，导致年轻患者的子宫内膜样腺癌发病率有所上升。由此导致的子宫内膜样腺癌，部分患者经大剂量高效孕激素内分泌治疗后，可以不同程度地逆转，为此类患者的治疗增加了处理方式；另外有些围绝经期的中老年妇女，不科学地使用雌、孕激素替代疗法或者食用某些含雌激素的保健品，也不同程度上提高了子宫内膜样腺癌的发病率。
        另有部分子宫内膜腺癌发生于绝经后，平均年龄偏大，肿瘤组织形态和卵巢高级别浆液性癌相似，称为子宫内膜浆液性癌，常有肿瘤抑制基因 p53 突变，p53 免疫组化呈弥漫性强阳性。其次为子宫透明细胞癌，二者预后均较子宫内膜样腺癌差。

        病理变化  肉眼观，子宫内膜腺癌分为弥漫型和局限型。弥漫型表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，常有出血坏死，并不同程度地浸润子宫肌层。局限型多位于子宫底或子宫角，常呈息肉或乳头状生长突向宫腔。如果癌组织小而表浅，可在诊断性刮宫时全部刮出，在切除的子宫内找不到癌组织。

                     镜下，根据癌组织内子宮内膜腺体所占的比例和细胞的分化程度，子宮内膜样癌分为高、中、低分化，以高分化腺癌居多。

                     ①高分化腺癌：腺体成分所占比例≥95%，腺体排列拥挤、紊乱，细胞轻-中度异型，形态似增生期的子宫内膜腺体。

                     ②中分化腺癌：腺体成分占 50%~94%，腺体不规则，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶。癌细胞异型性明显，核分裂象易见。

                     ③低分化腺癌：腺体成分所占比例<50%，癌细胞分化差，腺样结构显著减少，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂象多见。约1/3 的子宫内膜样腺癌伴有鳞状细胞分化。子宫浆液性癌镜下细胞异型明显，核浆比例显著增大，核染色质丰富。

        扩散  子宫内膜腺癌以直接蔓延为主，预后主要与子宫壁的浸润深度相关。晚期可经淋巴道转移，血道转移比较少见。
                 1. 直接蔓延  向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宫颈管和阴道；向外可侵透肌层达浆膜而蔓延至输卵管、卵巢，并可累及腹膜和大网膜。
                 2. 淋巴道转移  宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的癌可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌可转移至宫旁、髂内髂外和髂总淋巴结。
                 3. 血行转移  晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼。
        临床病理联系  早期，患者可无任何症状，最常见的临床表现是阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色。如继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期，癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。

        根据癌组织的累及范围，子宫内膜癌临床分期如下：Ⅰ期，癌组织局限手子宮体；

                                                                             Ⅱ期，癌组织累及子宮颈；

                                                                             Ⅲ期，癌组织向子宮外扩散，尚未侵入盆腔外组织；

                                                                             Ⅳ期，癌组织已超出盆腔范围，累及膀胱和直肠黏膜。

       Ⅰ期患者手术后的5 年生存率接近 90%，Ⅱ期降至 30% ~50%，晚期患者则低手20%。