多发性骨髓瘤(MM)是血液系统第二大肿瘤，而我国MM患者的发病率近年来显著增加。中国多发性骨髓瘤诊治指南自2008年初版发布以来已成为了指导鉴别诊断、评估、治疗MM的权威指南；随着国内MM诊疗水平的不断提高，近日《中华内科杂志》刚刚刊登了最新发表的《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》版本，是自2017版后时隔3年的重大更新。

      2020修订版指南一共由六部分组成，整体对于诊断、治疗、预后评估等均有更新，本文主要针对治疗部分的更新进行解读。

      一、 临床表现

      二、 诊断标准、分型、分期

      三、 鉴别诊断

      四、 预后评估与危险分层

      五、 疗效评估

      六、 多发性骨髓瘤的治疗与随访

初治MM患者

      最大的改变在于去除了ASCT的年龄限制，同时对ASCT前的诱导方案（来那度胺的使用疗程数≤4个，避免使用烷化剂）、采集细胞数目的要求，动员采集方案（包括新型动员剂的推荐）、预处理方案（马法兰140-200mg/m2）、移植后的巩固、双次ASCT的适用性均进行了规定，凸显了ASCT在适于移植患者中的地位。在老年不适于移植的患者建议在原有方案上使用到最大疗效后进入维持治疗。

      目前在新诊断MM患者中诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的3药联合方案为主， 3药联合优于2 药联合方案，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效。但目前在中国尚未获批初治MM适应症。

维持治疗：

      在原来硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上主要增加了伊沙佐米维持治疗，以及高危患者的联合维持治疗，高危患者不建议单独使用沙利度胺。对维持治疗的时间建议在2年或以上。

首次复发MM的治疗原则

      2020修订版指南还第一次在复发MM患者的治疗原则中增加了“首次复发”部分2：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长PFS。在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗。有条件者，可序贯 ASCT。治疗方案应该考虑患者复发的时间，如 6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案。

对含达雷妥尤单抗治疗方案的推荐

      2020修订版指南中第一次增加了对达雷妥尤单抗联合治疗的推荐，包括：

      1.在新诊断MM的治疗中提到：加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前在中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗；

      2.在首次复发患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的3~4药联合化疗，如：达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（D-Rd），达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（D-Vd），达雷妥尤单抗/伊莎佐米/地塞米松（D-Id）等；

      3.多次复发的，对硼替佐米、来那度胺均耐药的患者，可考虑使用含达雷妥尤单抗的联合化疗方案。

      其中，达雷妥尤单抗联合来那度胺/地塞米松（D-Rd）或硼替佐米/地塞米松（D-Vd）的推荐主要是基于几个大型三期临床试验的结果，包括在国际上完成的POLLUX和CASTOR研究3,4以及在中国完成的LEPUS（MMY3009）研究的结果。

支持治疗以及疗效评估

      由于新型治疗方式出现带来的病毒激活问题、输血问题以及疗效判定（对CR的判定和MRD检测的影响）均在此次指南中进行了详细的规定。

新型治疗方式，造福中国MM患者

      基于大量临床证据的支持，2020年新版指南强调了在中国极为薄弱的ASCT，以及以达雷妥尤单抗为基础的联合治疗方案，并将参加CAR-T临床研究纳入指南推荐中。随着指南推荐，以上措施将在中国MM患者中的临床应用将会越来越广泛；而随着越来越多新型治疗方式的涌现，中国多发性骨髓瘤患者的生存预后将进一步得到改善。