消化性溃疡的定义与流行病学
消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎性反应与坏死性病变,病变可深达黏膜肌层,其中以胃、十二指肠最为常见。
消化性溃疡病在全世界均为常见，一般认为人群中约10%在其一生中患过该病。我国人群中的发病率尚无确切数据，有资料显示占国内胃镜检查人群的10.3~32.6%。本病可见于任何年龄，以20~50岁居多，男性多于女性（2~5：1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，二者比约为3：1。
消化性溃疡的病因与发病机制
1.消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。
2. H．pylori感染为消化性溃疡重要的发病原因和复发因素之一。
大量临床研究已证实，消化性溃疡患者的H.pylori检出率显著高于普通人群，而根除H.pylori后溃疡复发率明显下降，由此认为H.pylori感染是导致消化性溃疡的主要病因之一。
3. NSAID和阿司匹林是消化性溃疡的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。
4.胃酸在消化性溃疡的发病中起重要作用。
"无酸，无溃疡"的观点得到普遍认同。胃酸对消化道黏膜的损伤作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(basal acid output，BAO)、夜间酸分泌、最大酸排量(maximal acid output，MAO)、十二指肠酸负荷等增高的情况。胃溃疡患者除了幽门前区溃疡外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神经内分泌肿瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。
非H.pylori、非NSAID-溃疡与胃酸分泌的关系尚待更多研究进行论证。
5.其他药物，如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物，其亦能增加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。
6.吸烟、饮食因素、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运动异常等在消化性溃疡的发生中也起一定作用。
消化性溃疡的诊断
1.中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状，腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要临床依据。
消化性溃疡的中上腹痛呈周期性、节律性发作。胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5～1.0 h，而十二指肠溃疡的腹痛则常发生于空腹时。近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作用，临床上NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。
2.消化性溃疡的主要并发症包括上消化道出血、穿孔和幽门梗阻等，而胃溃疡是否会发生癌变则尚无定论。
3．胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。
胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期，以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。必须指出，胃镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值。因此，对胃溃疡应常规做活组织检查，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。对不典型或难以愈合的溃疡，必要时应做进一步相关检查如胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜等明确诊断。
4.对消化性溃疡应常规做尿素酶试验、组织学检测，或核素标记13C或14C呼气试验等，以明确是否存在H.pylori感染。细菌培养可用于药物敏感试验和细菌学研究。血清抗体检测只适用于人群普查，因其不能分辨是否为现症感染，故亦不能用于判断H.pylori根除治疗是否有效。国际共识认为，粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相似。
应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应在停药至少4周后进行检测；应用抑酸剂者应在停药至少2周后进行检测。消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠的结果。胃黏膜肠化生组织中H.pylori检出率低，病理提示存在活动性炎性反应时高度提示有H.pylori感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID-溃疡后，H.pylori感染的可能性>95%。因此，在上述情况下，如H.pylori检测阴性，要高度怀疑假阴性。
消化性溃疡的治疗
      1. 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。       PPI是首选的药物。PPI治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性溃疡病效果优于H2受体拮抗剂。根除H. pylori应成为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。 
 2. H. pylori根除治疗方案的变化  我国H.pylori对抗菌药物的耐药率呈上升趋势；克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高，已经达到了限制其经验性使用的阈值，原则上不可重复应用；甲硝唑的耐药率也很高，治疗时应予足够剂量和疗程。四环素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可作为我国H.pylori根除治疗方案中的优先选择药物，必要时可重复应用。
经2次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险-获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔3～6个月，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。
另外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高H.pylori根除率。
3. 序贯疗法与伴同疗法新认识       在没有铋剂或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。具体方法如下，序贯疗法：前5d PPI+羟氨苄青霉素，后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d。伴同疗法：同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。

4. 消化性溃疡病其他药物治疗       联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。

5. 消化性溃疡病并发出血的治疗       消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是胃镜下止血，同时使用大剂量PPI，可有效预防再出血，减少外科手术率与病死率。无条件行胃镜治疗或胃镜治疗失败时，也可考虑放射介入治疗或外科手术治疗。

6. 消化性溃疡病的复发及预防
       对非H. pylori感染、H. pylori根除失败，及其他不明原因的复发性消化性溃疡病的预防，建议应用PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡病复发的另一重要因素，如因原发病需要不能停药者，可更换为选择性COX-2抑制剂，并同时服用PPI。