一、2005年国际泌尿病理协会（International Society of Urological Pathology，ISUP）共识会议对Gleason分级系统的修订

2005年ISUP共识会议对经典的Gleason分级做了较大的修改和完善。Gleason评分原则是以切片中肿瘤的主要生长方式和次要生长方式＝积分，如3＋4＝7分或4＋3＝7分。Gleason评分系统在判断前列腺癌的预后起到了重要的作用。

前列腺癌根治标本中，2005年修订的诊断标准:

（1）Gleason 1级：非常少见，肿瘤由均一圆形至卵圆形、中等大小的圆整腺体组成，构成边界清楚的腺瘤样结节，腺体排列紧密，腺体之间的间质成分少，癌细胞界限清楚且可见核仁，但肿瘤不浸润周围正常前列腺组织。

（2）Gleason 2级：肿瘤边界比较清楚，但边缘有微小浸润，腺体排列比较松散，腺体之间的间质成分开始增多，腺体大小形态也较不一致。1级和2级癌大多发生于移行带，很少位于周围带。

（3）Gleason 3级：前列腺癌最常见的生长方式，完全分散的异型腺体在良性腺体之间的间质内浸润，无边界，腺体大小形态各异，但单个腺体的轮廓清楚，周围有间质围绕；3级癌以小腺泡为主，少数小于正常腺泡的筛状和乳头状大腺泡癌也属于3级，但腺泡不融合。

（4）Gleason 4级：特征是融合性的小腺泡群，在融合的腺体群中单个腺体轮廓已不清楚，也没有间质分割，但仍有筛孔状腺腔；腺腔分化不明显，弥漫性浸润，有边缘不清楚的低分化腺癌；拥有肾小球样结构的腺体成分，无论形态如何，均应判为4级。

（5）Gleason 5级：基本没有腺样结构和腺腔存在，肿瘤成实性片状、条索状和单个细胞结构；中央有粉刺状坏死，周围为乳头状、筛状结构的大腺泡癌以及特殊类型的印戒细胞癌也属于5级。通常将Gleason评分2～4分者看作高分化腺癌，5～7分者看作中分化腺癌，>7分的看作低分化腺癌。同时需要注意的是，该分级评分中不考虑那些所占比例小于5%及占比例位于第3位的肿瘤；前列腺癌中的黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为Gleason 4级；同时将管腔形成不良的不明确的腺管和边界光滑的大筛孔状腺管重新定义为Gleason4级。

前列腺穿刺活检中，可参照根治标本的Gleason分级，但需注意以下内容：

（1）Gleason评分2～5分不适用于活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用，主要是由于Gleason 2～5分经常误导临床医师和患者认为肿瘤生长活性低，对预后判断产生偏差。

（2）活检中，若肿瘤有3种生长方式，评分应该反映主要及最高级别的生长方式。

（3）活检中，若肿瘤主要生长方式评级高于次要生长方式评级，次要生长方式可不计入评分，反之无论次要生长方式含量的多少，均要在病理报告中体现出来。

    二、2015年前列腺癌的新分级

2005年共识的Gleason评分系统仍存在一些问题，例如：

（1）实际工作中，尽管Gleason评分为2～10分，但2005年评估体系最低评分为3＋3＝6分，这样导致了一部分该评分的患者，恐惧癌症的诊断，并相信癌症是严重的，从而进行过度治疗。

（2）虽然Gleason评分3＋4＝7分和4＋3＝7分，总分一致，但患者有不同的预后，而在积分系统上无法将其区分开来。为了解决上述两个Gleason评分系统存在的缺陷，2015年欧洲泌尿外科协会提出了一种基于Gleason评分系统的新分级系统。新的分级系统是5个国际学术机构联合收集了2005至2014年20845例行根治性前列腺切除术的前列腺癌病例，分析其术后复发的生化指标[以血清前列腺特异性抗原（PSA）水平为依据，进行Meta分析评估复发生化指标在手术人群中Gleason评分的差异，发现Gleason3＋4、4＋3、8与9分人群中复发的生化指标与Gleason评分6分的相对风险比为1.9、5.1、8.0、11.7。随着Gleason评分的增高，前列腺癌根治术后复发的年限在缩短，最后通过统计学分析方法得出的研究成果进而发展形成了一种新的5个组别的分级系统。新分级在1～5级手术人群5年生化无复发率分为96%、88%、63%、48%和26%。虽然每个机构用于提示复发的生化指标的定义略微不同，但已经证实，这对调查结果的影响微乎其微。

2015版新的分级系统：

（1）级别组1，Gleason评分≤6分，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成；

（2）级别组2，Gleason评分3＋4＝7分，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体组成；

（3）级别组3，Gleason评分4＋3＝7分，主要由发育不良的腺体或融合腺体或筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体；

（4）级别组4，Gleason评分4＋4、3＋5、5＋3＝8分，仅由发育不良的腺体或融合腺体或筛状腺体组成；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体；

（5）级别组5，Gleason评分9～10分，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。

新的分级系统较2005版Gleason分级更加简洁精确：

（1）级别更简化，不同于以往采用不同结构组合形成的积分进行分级，而是将12个级别简化为5组。

（2）认知更趋同，新分级分组的最低级别为1而不是6，可避免对惰性病例的过度治疗，减少了患者对癌症的恐惧。

（3）分级更准确，例如新的分组分级将Gleason3＋4与Gleason4＋3区分为级别2和级别3，能够更好的指导临床工作，改善患者的预后情况。新的分级系统，发表于2016年出版的WHO分类中。为了避免使用过程中产生混乱，使用这个新的分级系统时需要非常谨慎，需要与2005版Gleason分级系统联合使用，直到它为大家广泛接受并得到实践认可。

    三、前列腺肿瘤相关标志物与前列腺癌分级系统

    前列腺多种肿瘤标志物与Gleason分级相关。血清PSA值与Gleason分级有相关性，GS≥7分比GS<7分的前列腺癌血清PSA高得多。PSA、前列腺酸性磷酸酶用于鉴别是否前列腺来源的肿瘤，甲基酰基辅酶A消旋酶（P504S）蛋白用于鉴别前列腺的良、恶性病变，与Gleason分级无相关性。

由于P504S不属于器官特异性标志物，在前列腺和前列腺外恶性肿瘤和癌前病变均可表达，需要警惕诊断的陷阱是在肾源性腺瘤中呈阳性表达，可能会误诊为前列腺癌。p63蛋白和CK5/6抗体用于基底细胞标志物。P504S与p63、CK5/6、PSA联合应用，不仅有助于前列腺穿刺活检中高分化微量腺癌的诊断，且对放疗或激素治疗后前列腺癌的诊断也有帮助。新的分级基于Gleason评分系统，相关肿瘤标志物没有变化，如何具体应用临床还有待广大病理工作者在实践中总结经验，完善相关诊疗过程。

2005版Gleason分级系统仍是前列腺癌的重要预后指标之一，仍具有强大的生命力，并将在很长的一段时间里沿用下去。新的分级系统虽有明显的优点，但由于前列腺癌患者生存时间长，新分级研究选取患者血清中PSA水平作为诊断复发的临床终点，几乎所有初始的疾病管理、决策都是由它产生。

新的系统由于刚刚产生，是否适应临床工作仍有待在进一步的实践中验证完善。新分级与肿瘤标志物相关性研究不够深入，是否能很好的用于病理诊断、指导临床、改善患者预后仍待进一步证实。随着前列腺癌分子病理学的深入研究，相信前列腺癌分级诊断和预后判断将提供更加合理的理论依据。