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门诊特检特制项目及收费标准

 

 

              
      
                         陕西省、西安市职工医保门诊特检、特治项目及收费标准:
               门诊医师根据病情需要填写《西安市医保门诊特殊检查、特殊治疗项目审批表》(101表),
               科主任签字,本院医保办审批后统筹基金支付70%,个人比例支付30%。
序号
检查项目
收费价格
统筹基金支付
个人比例支付
备注
1
单次多层螺旋CT
250元/部位
175元
75元
 
2
单次多层螺旋CT增强
300元/部位
210元
90元
造影剂自费
3
64层及以上CT冠脉成像
1500元/部位
750元
750元
限西安市职工医保、
造影剂自费
64层及以上CT冠脉成像
1500元/部位
750元
750元
省级医(限公务员)、造影剂自费
4
磁共振平扫(MRI)
850元/部位
595元
255元
 
5
磁共振增强扫描(MRI)
900元/部位
630元
270元
造影剂自费
6
磁共振血管成像(MRA)
550元/部位
385元
165元
 
7
磁共振水成像(MRCP、MRU)
550元/部位
385元
165元
 
8
电子胃十二指肠镜检查
200元/次
140元
60元
无痛费自费
9
电子结肠镜检查
300元/次
210元
90元
无痛费自费
10
心脏彩色B超检查
160元/次
112元
48元
 
11
动态心电图(24小时心电监测)
150元/次
105元
45元
 
12
经颅彩色多普勒检查(TCD)
70元/次
49元
21元
 
13
骨扫描(全省骨显象)(ECT
240元/次
168元
72元
药费不报销
14
静息心肌灌注断层显像  (ECT)
240元/次
168元
72元
药费不报销
15
负荷心肌灌注断层显像  (ECT)
240元/次
168元
72元
药费不报销
16
宫腔镜检查
380元/次
266元
114元
限基本检查、经宫腔镜下治疗不报销
17
高压氧治疗
80元/次
56元
24元
 
18
体外振波碎石治疗
600元/次
420元
180元
 
                      ★ 高新区医保职工门诊特检特治报销范围及报销比例同西安市职工报销政策。

 

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